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（2014）深中法民終字第2412號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 深圳市中級(jí)人民法院 2015-01-27

上訴人（原審原告）陳XX。
委托代理人鐘紅濤，廣東韶大律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人尤程明，總經(jīng)理。
委托代理人蔡曉東，廣東融關(guān)律師事務(wù)所律師。
原審第三人深圳市凱俊達(dá)貨運(yùn)有限公司。
法定代表人吳月勤。
上訴人陳XX因與上訴人及原審第三人深圳市凱俊達(dá)貨運(yùn)有限公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2014）深福法民一初字第1470號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，2011年9月11日，原告發(fā)生交通事故。事故發(fā)生經(jīng)過、原告治療情況與原告所述一致。事故發(fā)生后，原告共住院28天、支付醫(yī)療費(fèi)20410.43元、構(gòu)成十級(jí)傷殘（右內(nèi)后踝骨折、右腓骨中段骨折）等事實(shí)，已經(jīng)在韶關(guān)市武江區(qū)人民法院（2013）韶武法民一初字第244號(hào)民事判決書中予以確認(rèn)。
2011年7月8日，第三人為其包括原告在內(nèi)的86名員工向被告投保了短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)（團(tuán)體險(xiǎn)），保險(xiǎn)內(nèi)容為意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金3600元、意外傷害住院和門急診保險(xiǎn)金20000元、意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金200000元。保險(xiǎn)單約定了意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金在七級(jí)傷殘以上的賠付比例，未約定意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金、意外傷害住院和門急診保險(xiǎn)金的賠付比例或免賠情形。
原審?fù)彆r(shí)，原、被告就原告訴請(qǐng)的三項(xiàng)保險(xiǎn)賠償金各執(zhí)己見。原告確認(rèn)（2013）韶武法民一初字第244號(hào)民事判決書確定的賠償款，保險(xiǎn)公司賠付的部分已經(jīng)執(zhí)行到位。
陳XX向原審法院提出的訴訟請(qǐng)求為：1、被告向原告支付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金3600元、意外傷害住院和門急診保險(xiǎn)金20000元、意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金60453.42元；2、第三人與被告承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；3、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
原審認(rèn)為，本案是人身意外傷害保險(xiǎn)合同（附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、附加意外傷害住院津貼）糾紛案件。原、被告的保險(xiǎn)合同，系當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合法有效。合同當(dāng)事人應(yīng)按合同約定履行義務(wù)，享受權(quán)利。合同約定不明確的，應(yīng)按有利于投保人、被保險(xiǎn)人或受益人的原則作出解析。
關(guān)于意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同未對(duì)意外傷害住院津貼的計(jì)算方法作出約定，原告實(shí)際住院共28天，其請(qǐng)求被告支付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金3600元，沒有違反保險(xiǎn)合同的約定且沒有違反公平合理原則，原審法院予以支持。
關(guān)于意外傷害住院和門急診保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同未對(duì)意外傷害住院和門急診保險(xiǎn)金的賠付比例或免賠情形作出約定，原告實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)20410.43元，其請(qǐng)求被告支付意外傷害住院和門急診保險(xiǎn)金20000元，沒有違反保險(xiǎn)合同的約定，原審法院予以支持。
關(guān)于意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同約定在構(gòu)成七級(jí)傷殘以上才能按比例計(jì)算意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金，原告構(gòu)成十級(jí)傷殘，未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的賠付條件，其請(qǐng)求被告支付意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金60453.42元，沒有合同依據(jù)，原審法院不予支持。
原告請(qǐng)求第三人與被告承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，沒有法律依據(jù)，原審法院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條、第一百四十四條的規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償原告陳XX意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金3600元；二、被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償原告陳XX意外傷害住院和門急診保險(xiǎn)金20000元；三、駁回原告陳XX的其他訴訟請(qǐng)求。本案案件受理費(fèi)1902元（已由原告預(yù)交），減半收取951元，由原告負(fù)擔(dān)685元，由被告負(fù)擔(dān)266元。
上訴人陳XX不服原審判決，向本院提起上訴，請(qǐng)求：1、維持原審判決第一、二項(xiàng)；2、撤銷原審判決三項(xiàng)，改判被上訴人支付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金60453.42元；3、一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。主要事實(shí)和理由是：一、原審對(duì)保險(xiǎn)合同約定爭議處理和法律適用條款理解錯(cuò)誤。判斷是否存在傷殘及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)必須依據(jù)國家制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即國標(biāo)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定2002》，而不是某個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。某行業(yè)協(xié)會(huì)并不具備制定并發(fā)布國家標(biāo)準(zhǔn)的職權(quán)或職能，可見，被上訴人提供《給付表》中對(duì)人身殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級(jí)進(jìn)行約定，顯然違背法律規(guī)定，屬于無效條款。二、從該《給付表》中對(duì)傷殘程度規(guī)定的內(nèi)容明顯少于前述國標(biāo)的規(guī)定，排除被保險(xiǎn)人的正當(dāng)權(quán)益，減輕被上訴人責(zé)任。同時(shí)《給付表》的約定顯然是以損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)利為代價(jià)，違背了社會(huì)公序良俗的基本原則。三、被上訴人與第三人對(duì)傷殘承擔(dān)判斷的標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級(jí)的約定，侵害了上訴人合法權(quán)益，違背《中華人民共和國合同法》第五十二條規(guī)定，屬于無效條款。二審調(diào)查時(shí)，陳XX補(bǔ)充了如下上訴意見：一、保單第二頁載明的“凡參與該保險(xiǎn)…均符合險(xiǎn)種…并了解保障內(nèi)容…辦理事項(xiàng)”，因?yàn)樵摫问巧钲谑袆P俊達(dá)貨運(yùn)有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的，上訴人作為員工并不知道保障內(nèi)容是什么，某保險(xiǎn)公司按照給付表來支付賠償、而且給付表是格式條款，不符合法律規(guī)定，其中約定的等級(jí)是七級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)也沒有法律依據(jù)，超出了司法鑒定的標(biāo)準(zhǔn)。保單的第十九條第二款第四項(xiàng)已清楚載明“二級(jí)以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見書”，鑒定標(biāo)準(zhǔn)有十個(gè)級(jí)別，而給付表中的等級(jí)只有七個(gè)級(jí)別，根據(jù)合同法的規(guī)定，對(duì)合同的理解、解析應(yīng)該做有利于被保險(xiǎn)人的理解。
被上訴人某保險(xiǎn)公司答辯稱：一、陳XX的上訴請(qǐng)求沒有依據(jù)，這份保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)人與投保人之間就保險(xiǎn)責(zé)任期限等相關(guān)內(nèi)容達(dá)成的一份保險(xiǎn)協(xié)議，如果說被保險(xiǎn)人認(rèn)為投保人未盡說明義務(wù)，將導(dǎo)致合同無效，而不是條款任意解釋，我方會(huì)退還相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，但我方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二、給付表作為保險(xiǎn)條款的一部分，是由某保險(xiǎn)公司與深圳市凱俊達(dá)貨運(yùn)有限公司之間達(dá)成的，深圳市凱俊達(dá)貨運(yùn)有限公司有蓋章確認(rèn)，給付比例表也經(jīng)過了保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審核，并不存在違反法律規(guī)定一說，而且保險(xiǎn)合同本身是合同糾紛，即在不違反法律規(guī)定的情況下，雙方達(dá)成一致，雙方就要遵守，給付表并沒有違反法律規(guī)定，并沒有以侵權(quán)受到的傷害就要在保險(xiǎn)合同中得到賠償?shù)恼f法。
上訴人某保險(xiǎn)公司亦不服原審判決，向本院提起上訴，請(qǐng)求：1、撤銷原審判決第一項(xiàng)、第二項(xiàng)，改判支付被上訴人住院津貼560元、醫(yī)療保險(xiǎn)金310．43元、駁回被上訴人其他訴訟請(qǐng)求；2、被上訴人承擔(dān)本案一、二審訴訟費(fèi)用。主要事實(shí)和理由是：一、在本案所涉保單上，已經(jīng)注明該保額為309600元，投保人數(shù)為86人，住院天數(shù)上限為180天，因此，每天的住院津貼為：309600元÷86人÷l80天=20元／天。被上訴人住院28天，因此，被上訴人應(yīng)支付的住院津貼為：20元／天X28天=560元。二、被上訴人的醫(yī)療費(fèi)20000元不應(yīng)得到重復(fù)賠償。1、一審已認(rèn)定被上訴人已從其他途徑獲得了20000元醫(yī)療費(fèi)賠償，而其總醫(yī)療費(fèi)用為20410．43元，扣除20000元，還剩余410．43元，超過100元的部分為310．43元。因此，上訴人應(yīng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金金額應(yīng)為310．43元。2、被上訴人的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)得到重復(fù)賠償。保險(xiǎn)的目的在于“分散風(fēng)險(xiǎn)，填補(bǔ)損害”，被上訴人作為被保險(xiǎn)人，其因意外傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際上屬于一種財(cái)產(chǎn)性損失，如果其同時(shí)享有多個(gè)損害賠償請(qǐng)求權(quán)、保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求權(quán)，則違反了保險(xiǎn)填補(bǔ)損害的原則，被保險(xiǎn)人有不當(dāng)?shù)美?。人身保險(xiǎn)所保護(hù)的內(nèi)容為被保險(xiǎn)人生命身體之完整不受侵害性，基于人的生命身體的無價(jià)性，即使被保險(xiǎn)人獲得多次的賠付，也不能填補(bǔ)被保險(xiǎn)人的損失，因此無不當(dāng)?shù)美目赡?，因此也不存在超額保險(xiǎn)、重復(fù)保險(xiǎn)。但意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，其目的僅在于填補(bǔ)被保險(xiǎn)人為治療傷病所產(chǎn)生的費(fèi)用，被保險(xiǎn)人不能因傷病的治療而獲得不當(dāng)利益，因此，醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)得到重復(fù)賠償。
被上訴人陳XX答辯稱：一、因保險(xiǎn)公司與深圳市凱俊達(dá)貨運(yùn)有限公司簽訂的保險(xiǎn)合同對(duì)此已清楚載明，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害的，司機(jī)的住院津貼保險(xiǎn)金是3600元，所以某保險(xiǎn)公司認(rèn)為住院津貼560元是錯(cuò)誤的。二、某保險(xiǎn)公司稱兩萬元的醫(yī)療費(fèi)不能重復(fù)賠償沒有法律依據(jù)。保險(xiǎn)合同第十四條“被保險(xiǎn)人因遭受意外事故在醫(yī)院進(jìn)行治療，本公司就…100%的比例給付意外傷害醫(yī)療傷害保險(xiǎn)金”，本案被保險(xiǎn)人是陳XX，陳XX所支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該以兩萬元計(jì)算。新保險(xiǎn)法第四十六條規(guī)定了被保險(xiǎn)人因?yàn)榈谌说男袨槎l(fā)生死亡、傷殘或疾病的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償，該條款明確規(guī)定被保險(xiǎn)人可以獲得雙份的賠償。
原審第三人未發(fā)表意見。
本院經(jīng)審理查明，原審查明的基本事實(shí)清楚，本院予以確認(rèn)。
另查明，某保險(xiǎn)公司提供的《平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)條款》第三條規(guī)定，本保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起l80日內(nèi)因該事故在符合本附加保險(xiǎn)合同第十條釋義的醫(yī)院進(jìn)行住院治療，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的合理住院天數(shù)，按照保險(xiǎn)單載明的意外傷害住院津貼日額給付“意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金”。被保險(xiǎn)人多次遭受意外傷害事故進(jìn)行住院治療，保險(xiǎn)人均按上述規(guī)定分別給付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金，但在本保險(xiǎn)期間內(nèi)，對(duì)同一被保險(xiǎn)人一次或多次累計(jì)給付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金天數(shù)以180天為限，當(dāng)累計(jì)給付天數(shù)達(dá)到180天時(shí)，本附加保險(xiǎn)合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止?！镀桨哺郊右馔鈧F(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）條款》第三條規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元的部分給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任?！镀桨矆F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡稱《給付表》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。
本院認(rèn)為，本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛，原審第三人深圳市凱俊達(dá)貨運(yùn)有限公司為其員工投保了上訴人某保險(xiǎn)公司的“平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)”、“平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”以及“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，雙方簽訂的涉案保險(xiǎn)合同系各自真實(shí)意思表示，合法有效，雙方均應(yīng)按照合同約定享有權(quán)利及履行義務(wù)。綜合兩上訴人的上訴及答辯觀點(diǎn)，本案焦點(diǎn)問題在于上訴人某保險(xiǎn)公司對(duì)上訴人陳XX就涉案三項(xiàng)保險(xiǎn)險(xiǎn)種所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。
首先，對(duì)于意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金，涉案保單已清楚載明，該險(xiǎn)種保額為309600元，投保人數(shù)為86人，而該險(xiǎn)種保險(xiǎn)條款亦載明住院天數(shù)上限為180天，給付方式為“就合理住院天數(shù)”、“按照日額給付”。因此，被保險(xiǎn)人陳XX每日住院津貼為20元（309600元÷86人÷l80天），其住院28天，保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的住院津貼為560元（20元／天×28天）。某保險(xiǎn)公司對(duì)此上訴意見具有合同依據(jù)本院予以支持。
其次，對(duì)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。陳XX因涉案事故實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)20410.43元，扣除其已從其他保險(xiǎn)公司獲賠的20000元之后還剩余410．43元，超過100元的部分為310．43元。因此，按照保險(xiǎn)合同的約定，某保險(xiǎn)公司僅應(yīng)承擔(dān)剩余部分醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)責(zé)任，其應(yīng)向陳XX支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金為310．43元。某保險(xiǎn)公司對(duì)此上訴意見具有合同依據(jù)本院予以支持。陳XX辯稱其根據(jù)保險(xiǎn)法第四十六條的規(guī)定有向第三者追償?shù)臋?quán)利，前述法律規(guī)定中的“第三者”系指造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或疾病的第三者，并非本案中的某保險(xiǎn)公司，陳XX對(duì)該法條理解錯(cuò)誤，對(duì)其主張可以重復(fù)賠償醫(yī)療費(fèi)用的答辯意見本院不予采納。
最后，對(duì)于意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金，《比例表》系《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》中的內(nèi)容，而該保險(xiǎn)條款屬于涉案保險(xiǎn)合同的構(gòu)成部分。保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)此項(xiàng)賠付責(zé)任應(yīng)依據(jù)合同約定，而合同約定被保險(xiǎn)人因事故造成前述給付表所列殘疾之一的，保險(xiǎn)公司才承擔(dān)相關(guān)賠償責(zé)任。本案中，陳XX的傷情未達(dá)到給付表所列殘疾程度，原審認(rèn)定其要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金沒有合同依據(jù)是正確的。就陳XX的上訴意見，本院認(rèn)為，根據(jù)原審第三人深圳市凱俊達(dá)貨運(yùn)有限公司簽署的投保單，其在投保涉案險(xiǎn)種時(shí)已收到了某保險(xiǎn)公司出具的險(xiǎn)種條款，某保險(xiǎn)公司已向其介紹了條款內(nèi)容，尤其就保險(xiǎn)責(zé)任等做了明確說明。因此，雙方的權(quán)利義務(wù)均應(yīng)以該保險(xiǎn)合同條款的約定為準(zhǔn)。本案保險(xiǎn)合同是原審第三人為其員工利益而訂立的合同，前述“殘疾保險(xiǎn)責(zé)任”雖然是格式條款，但條款表述清楚、明確，不存在有兩種以上解釋的情形，應(yīng)按照通常理解解釋。故有關(guān)陳XX主張其不知道保障內(nèi)容、給付表屬于格式條款不符合法律規(guī)定應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人理解的上訴意見依據(jù)不足，本院不予采納。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求具有事實(shí)及法律依據(jù)，本院予以支持。上訴人陳XX的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律及實(shí)體處理不當(dāng)，本院予以糾正。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2014）深福法民一初字第1470號(hào)民事判決第三項(xiàng)；
二、變更廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2014）深福法民一初字第1470號(hào)民事判決第一項(xiàng)為：上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償上訴人陳XX意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金560元；
三、變更廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2014）深福法民一初字第1470號(hào)民事判決第二項(xiàng)為：上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償上訴人陳XX意外傷害住院和門急診保險(xiǎn)金310．43元；
四、駁回上訴人陳XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)1902元，減半收取951元，由上訴人陳XX負(fù)擔(dān)900元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)51元；二審案件受理費(fèi)2090元，由上訴人陳XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　孫　虹
代理審判員　　陳云峰
代理審判員　　劉　燕
二〇一五年一月二十七日
書　記　員　　鄧　懿