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（2018）甘09民終1243號 人身保險合同糾紛 二審 民事 酒泉市中級人民法院 2019-02-27

上訴人（一審被告）：某保險公司，統(tǒng)一社會×××。
負責人：向X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：閆X，甘肅玉關(guān)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：孫X，甘肅玉關(guān)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（一審原告）：王XX，男。
委托訴訟代理人：盧X，甘肅憲輝律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司與被上訴人王XX人身保險合同糾紛一案，不服甘肅省肅州區(qū)人民法院（2018）甘0902民初3551號民事判決，向本院提出上訴，本院于2018年12月4日立案受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.依法撤銷甘肅省酒泉市肅州區(qū)人民法院（2018）0902民初3551號民事判決第一項，依法改判上訴人賠償意外傷害傷殘保險金20000元；2.一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。上訴理由：根據(jù)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《交通出行人身意外傷害保險條款》殘疾保險責任規(guī)定：被保險人因同一意外傷害造成兩處或兩處以上傷殘時，保險人根據(jù)《人身保險傷殘評定標準及代碼》規(guī)定的多處傷殘評定原則給付殘疾保險金，該規(guī)定傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。本案被上訴人傷殘等級為一個九級和兩個十級傷殘，根據(jù)上述規(guī)定上訴人應(yīng)賠付雙方簽訂《交通出行人身意外傷害保險條款》規(guī)定的保險金額100000元的20%的比例，賠付20000元傷殘賠償金。涉案訴訟費用應(yīng)由被上訴人承擔。
被上訴人王XX答辯稱，上訴人所稱的計算殘疾賠償金的方法在其所舉證的案涉投保憑證上并沒有明確約定，同時案涉投保條款、合同及相關(guān)評殘標準亦未向被上訴人出示送達，被上訴人所主張的賠償金額具有事實和法律依據(jù)，一審法院判決正確，應(yīng)予以維持。
原告王XX向一審法院起訴請求：1.判令被告賠償原告意外醫(yī)療費用10000元；2.判令被告賠償原告意外傷害殘疾賠償金100000元；3.判令被告賠償原告意外住院津貼1300元；4.被告承擔本案訴訟費用。
一審法院認定事實，2016年8月13日，原告在被告處投保團體駕乘人員意外傷害保險，保險期間自2016年8月14日零時起至2017年8月13日二十四時止；保障內(nèi)容為駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額為100000元；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額10000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；意外住院津貼，每人保險金額9000元，每人每日津貼給付標準為50元，每次免賠日數(shù)3天，每次最高給付津貼日數(shù)180日，總給付日數(shù)180日。2017年7月7日9時許，原告駕駛×××號小型轎車發(fā)生交通事故，經(jīng)交警部門認定，原告承擔此次事故的主要責任。原告因交通事故受傷，前后共住院29天。酒泉市肅州區(qū)人民法院（2018）甘0902民初505號民事判決書及酒泉市中級人民法院（2018）甘09民終410號民事判決書已認定原告醫(yī)療費共計84377.66元、殘疾賠償金為113049.20元。后因原告申請理賠，被告拒賠引發(fā)糾紛。
一審法院認為，本案中的保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，被告應(yīng)按合同約定履行理賠義務(wù)。原告醫(yī)藥費84377.66元，扣減免賠額100元，并按80%比例賠付后，仍遠高于保險限額10000元，故對原告要求被告在保險限額內(nèi)賠付保險金10000元的訴訟請求予以支持。生效判決書已認定原告的殘疾賠償金113049.20元，保險限額為100000元，故原告要求被告支付殘疾保險金100000元，亦予支持。原告主張的住院津貼本院按照保險合同約定支持1300元﹝（29天-3天）×50元﹞。根據(jù)《保險法》第四十六條規(guī)定，人身保險不適用損失補償原則，故被告以原告從第三方獲得賠償為由對已獲賠部分不予理賠的答辯意見，依法無據(jù)，不予采信。被告辯稱殘疾賠償金僅按20%比例賠付，但保險單中并無此項約定，被告未提交證據(jù)證實雙方對此有明確約定，亦未提交證據(jù)證實其將該比例賠付的免責條款向投保人作了明確告知，故對該答辯意見亦不予采信。綜上，判決：一、被告某保險公司賠付原告王XX意外傷害賠償金100000元；二、被告某保險公司賠付原告王XX意外醫(yī)療費用補償保險金10000元；三、被告某保險公司賠付原告王XX意外住院津貼保險金1300元。
二審期間,當事人圍繞訴訟請求向本院提交了新證據(jù)，本院組織雙方當事人進行了質(zhì)證。上訴人向本院提交如下證據(jù)：1.保險銷售事項確認書復(fù)印件一份；2.機動車交通事故責任強制保險費浮動告知單復(fù)印件一份；3.案涉團體駕乘人員意外傷害保險投保單復(fù)印件一份；4.《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款（B款）》、《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）復(fù)印件一份。經(jīng)質(zhì)證，被上訴人對上訴人提交的第1-4份證據(jù)發(fā)表如下質(zhì)證意見：對第1、2份證據(jù)及第3份證據(jù)中關(guān)于交強險投保單的關(guān)聯(lián)性均有異議，認為以上證據(jù)均是關(guān)于交強險方面的證據(jù)，與案涉意外傷害險無關(guān)；對第3份證據(jù)中的團體駕乘人員意外傷害保險投保單無異議；對第4份證據(jù)有異議，認為無法判斷是否是案涉意外傷害保險所涉及的條款。
本院對以上證據(jù)認證如下：因被上訴人對上訴人提交的第3份證據(jù)中的團體駕乘人員意外傷害保險投保單無異議，來源合法，與本案具有關(guān)聯(lián)性，本院予以采信；因上訴人提交的第1、2份證據(jù)、第3份證據(jù)中關(guān)于交強險投保單的證據(jù)與案涉意外傷害保險沒有關(guān)聯(lián)性，本院不予采信；因上訴人提交的第4份證據(jù)與本案具有關(guān)聯(lián)性，本院予以確認。
對雙方當事人爭議的事實，本院認定如下：二審查明的事實與一審認定一致。
二審另查明，上訴人提交的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款（B款）》2.2.3殘疾保險責任項下約定被保險人自該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）（簡稱《評定標準及代碼》）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。被上訴人王XX在《團體駕乘人員意外傷害保險投保單》投保人聲明簽字處簽字。2013年6月8日，中國保險業(yè)行業(yè)協(xié)會與中國法醫(yī)學聯(lián)合發(fā)布了《人身保險傷殘評定標準》。2014年1月17日，中國保監(jiān)會發(fā)布標準編號為JR/T0083-2013《人身保險傷殘評定標準及代碼》（保監(jiān)發(fā)［2014］6號）要求保險各公司遵照執(zhí)行。
本院認為，本案的爭議焦點問題為關(guān)于上訴人應(yīng)當賠付被上訴人王XX保險金的標準及數(shù)額問題。本案中，上訴人與被上訴人對案涉《團體駕乘人員意外傷害保險投保單》無異議，本院予以確認。根據(jù)該投保單約定，駕乘或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，最高保險金額100000元。該投保單投保人聲明處記載“保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款……以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)”，王XX在該投保單投保人處簽字，視為其真實意思表示，雙方約定了意外傷害殘疾責任按《評定標準及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，且投保單上投保人聲明處所記載文字內(nèi)容全部加黑、加粗，區(qū)別于其他文字內(nèi)容，即上訴人針對保險合同適用條款及賠付標準已履行了明確的說明提示義務(wù)。人身意外傷害保險合同中，關(guān)于被保險人因意外傷害造成不同程度的傷殘，由保險人進行不同額度賠付的約定，即為保險合同公平原則的體現(xiàn)，故上訴人主張應(yīng)按照案涉保險條款約定的《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）所評定的結(jié)果對應(yīng)的給付比例乘以意外傷害保險金額賠付王XX殘疾保險金，符合本案保險合同約定及保險合同公平原則，本院予以支持。王XX雖稱上訴人在簽訂保險合同時未交付過案涉保險合同、條款及附錄該評殘標準代碼，亦未盡到明確的解釋說明義務(wù)，但其本人在案涉投保單投保人聲明處簽字確認，表明其知曉并接受案涉條款約定的內(nèi)容和法律后果，故本院對王XX的抗辯意見不予采信。
本案所涉標準編號為JR/T0083-2013《人身保險傷殘評定標準及代碼》是由中國保監(jiān)會發(fā)布，用于意外傷害殘疾保險金的計算標準，其中該標準將保險金給付比例分為100%至10%，確定多處傷殘的評定原則為如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。本案中經(jīng)有鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)評定王XX傷殘等級為一個九級，兩個十級，應(yīng)按九級傷殘確定賠付的保險金，則上訴人應(yīng)向被上訴人支付人身意外傷害殘疾保險金20000元（100000元×20%）。一審判決上訴人賠付王XX保險金100000元不符合案涉保險合同約定的賠付標準，應(yīng)予糾正。
綜上，一審判決適用法律部分有誤，應(yīng)予糾正。上訴人的上訴理由成立，應(yīng)予支持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、維持甘肅省肅州區(qū)人民法院（2018）甘0902民初3551號民事判決第二、三項；
二、撤銷甘肅省肅州區(qū)人民法院（2018）甘0902民初3551號民事判決第一項；
三、上訴人某保險公司賠付被上訴人王XX人身意外傷害殘疾保險金20000元。
以上可執(zhí)行事項費用合計31300元，限上訴人某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)履行完畢。
若未按本判決指定的履行期限給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費1263元，由上訴人某保險公司負擔379元；由被上訴人王XX負擔884元;二審案件受理費2325元，由上訴人某保險公司負擔698元，由被上訴人王XX負擔1627元。
本判決為終審判決。
審判長　　陳立慶
審判員　　劉　平
審判員　　鄭　杰
二〇一九年二月二十七日
書記員　　魏璽穎