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（2019）黑0203民初778號 人身保險合同糾紛 一審 民事 齊齊哈爾市建華區(qū)人民法院 2019-07-25

原告：曲X，男，漢族，住齊齊哈爾市建華區(qū)。
委托訴訟代理人：張X，黑龍江齊大律師事務(wù)所律師。
某保險公司：某保險公司，**江市濂溪區(qū)潯南大道中段南側(cè)世貿(mào)國際商務(wù)中心**、**樓，統(tǒng)一社會信用代碼91360400674975XXXX。
負(fù)責(zé)人：楊X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊X乙，黑龍江鶴祥律師事務(wù)所律師。
原告曲X與某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年1月23日立案后，依法適用普通程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原、某保險公司雙方的委托訴訟代理人到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
曲X向本院提出訴訟請求：1.判令某保險公司賠償原告意外醫(yī)療保險金12,004.16元、意外傷殘保險金100,000元、意外傷害生活津貼1,250元，合計113,254.16元；2.判令某保險公司支付原告的鑒定、檢查費(fèi)985元，并支付本案訴訟費(fèi)用。訴訟中，原告變更訴訟請求，請求意外傷害生活津貼為2,500元。事實和理由：原告于2015年開始在建華區(qū)大成家具商店工作，擔(dān)任木工制作沙發(fā)。2018年6月14日，原告在大成家具商店做木工活的過程中，手指不慎受傷。原告于當(dāng)日被送往齊齊哈爾市第一醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為右手拇指末節(jié)開放粉碎性骨折，住院**天，支付醫(yī)療費(fèi)用12,004.16元。2017年，大成家具商店為原告在某保險公司處投保了兩份團(tuán)體人身意外傷害保險，并足額繳納了保險費(fèi)。之后，某保險公司業(yè)務(wù)員向大成家具商店工作人員發(fā)送了電子保險憑證，該保險憑證顯示：保險合同生效日期為2017年12月6日，有效期至2018年12月5日，團(tuán)體人身意外傷害保險限額50,000元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險限額20,000元，意外傷害生活津貼50元/日。原告出院后與某保險公司聯(lián)系保險理賠事宜，經(jīng)協(xié)商，某保險公司同意由原告選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘鑒定。2018年11月29日，原告委托齊齊哈爾和平醫(yī)院司法鑒定中心對其所受損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定，經(jīng)鑒定，原告構(gòu)成十級傷殘。隨后，原告向某保險公司郵寄包括病歷、司法鑒定意見書等保險理賠材料，但某保險公司一直拖延至今未理賠。原告認(rèn)為本案保險合同合法有效，原告在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，且構(gòu)成傷殘，某保險公司應(yīng)當(dāng)全面履行理賠義務(wù)，為維護(hù)原告自身合法權(quán)益，訴至本院。
某保險公司辯稱，同意意外醫(yī)療保險金在10,000元范圍內(nèi)承擔(dān)和生活津貼2,500元，不同意承擔(dān)意外傷殘保險金100,000元。對鑒定意見不認(rèn)可，因系原告單方委托，某保險公司未參與，未與某保險公司協(xié)商一致，且適用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，也不是保險合同中約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，故不同意傷殘鑒定意見，現(xiàn)申請重新鑒定。投保人為上海皓為商務(wù)咨詢有限公司，保險條款已經(jīng)交付了投保人，并盡到了法律規(guī)定的提示、解釋和說明義務(wù)，故保險條款合法有效，應(yīng)按照人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)鑒定傷殘等級，并按合同約定的比例賠付保險金。對于鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)不同意承擔(dān)，鑒定費(fèi)是原告單方鑒定所花費(fèi)用，且不在保險合同約定的承擔(dān)范圍內(nèi)，所以不同意承擔(dān)。
原、某保險公司雙方圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織雙方進(jìn)行了舉證、質(zhì)證。原、某保險公司雙方對對方提供的真實性無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對有爭議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：某保險公司對原告提交的司法鑒定意見書有異議，認(rèn)為系原告單方委托鑒定，未與某保險公司協(xié)商，且未適用保險合同中約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，故對鑒定意見不予認(rèn)可。本院經(jīng)質(zhì)證認(rèn)為，原告提供的錄音證據(jù)能夠證明原告在委托鑒定前已征得某保險公司的同意，且某保險公司同意由原告自行委托具有鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，因此，不存在未與某保險公司協(xié)商的問題。原告被評定十級傷殘的鑒定標(biāo)準(zhǔn)系國家標(biāo)準(zhǔn)，其效力高于《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，故對鑒定意見，本院予以采納。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實如下：
2017年12月，建華區(qū)大成家具商店的經(jīng)營者趙春霞，通過從事保險業(yè)務(wù)人員張秋艷的介紹，為曲X投保了兩份《團(tuán)體人身意外傷害保險》，并將保費(fèi)200元，通過微信轉(zhuǎn)給張秋艷。張秋艷將保費(fèi)和曲X身份信息交給從事保險業(yè)務(wù)人員裴曉瑞。裴曉瑞激活保險卡后，并將團(tuán)體人身意外傷害保險憑證通過微信發(fā)給張秋艷，張秋艷又將保險卡和保險憑證轉(zhuǎn)交給了趙春霞。案涉團(tuán)體人身意外傷害保險的投保人為上海皓為商務(wù)咨詢有限公司，被保險人為曲X，意外傷害保險金額為50,000元/份，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險金額為20,000元/份，意外傷害生活津貼保險金每份保額為50元/天，保險期間為一年，即2017年12月6日至2018年12月5日?！秷F(tuán)體人身意外傷害保險條款》第五條第二款傷殘保險責(zé)任約定：“被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)，因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)〔2013〕88號，以下簡稱《傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘程度之一者，保險人按該標(biāo)準(zhǔn)所列傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例乘以本保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金?！?018年6月14日，原告曲X在大成家具商店做木工活的過程中，手指不慎受傷。經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院住院診斷為右手拇指末節(jié)開放粉碎性骨折，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12,004.16元。后經(jīng)齊齊哈爾和平醫(yī)院司法鑒定中心鑒定，原告曲X所受損傷評定十級傷殘。事故發(fā)生后，原告即向某保險公司申請理賠，某保險公司以其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)為由拒絕賠付傷殘保險金。
另查明，曲X系城鎮(zhèn)居民。2018年黑龍江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為29,191元。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)：一、曲X主張意外傷殘保險金100,000元、意外傷害醫(yī)療保險金12,004.16元、意外傷害生活津貼2,500元能否支持；二、某保險公司要求重新鑒定是否符合法律規(guī)定，某保險公司是否應(yīng)承擔(dān)原告支付的鑒定檢查費(fèi)及鑒定費(fèi)。
關(guān)于本案爭議的第一個焦點(diǎn)問題。《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的免除保險人責(zé)任的條款?！蹦潮ｋU公司提出保險條款中規(guī)定“按殘疾程度對應(yīng)給付比例賠付”的標(biāo)準(zhǔn)及意外傷害醫(yī)療保險金的賠付標(biāo)準(zhǔn)，均系對被保險人獲得保險金的數(shù)額進(jìn)行了限制，應(yīng)當(dāng)屬于限制保險公司賠償責(zé)任的責(zé)任免除條款，屬于保險法規(guī)定的免除保險人責(zé)任的條款。某保險公司應(yīng)對該條款盡到提示和明確說明的義務(wù)，否則該條款對被保險人不發(fā)生效力。本案中，某保險公司未提供充分的證據(jù)證明其已對該免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果盡到明確說明義務(wù)，故某保險公司提出按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘項目進(jìn)行傷殘等級鑒定，并按傷殘等級對應(yīng)給付比例進(jìn)行賠付等抗辯理由，本院不予采納?！吨腥A人民共和國合同法》第五條：“當(dāng)事人應(yīng)遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)?！鼻鶻系城鎮(zhèn)居民，其所受損傷被評定為十級傷殘，參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》關(guān)于殘疾賠償金的計算標(biāo)準(zhǔn)，原告應(yīng)得意外傷殘保險金為58,382元（29,191元×20年×10%），已超出保險合同約定的每份意外傷害保險金額50,000元，故本院按保險合同約定的意外傷害保險金額予以支持，因案涉兩份意外保險，原告主張意外傷殘保險金共計100,000元，符合法律規(guī)定及合同約定，故本院予以支持。同時，因意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險每份保額為20,000元，原告主張的意外醫(yī)療保險金12,004.16元并未超出保險限額，本院予以支持。原告意外傷害生活津貼2,500元，某保險公司同意給付，本院予以支持。
關(guān)于本案爭議的第二個焦點(diǎn)問題。原告提供的錄音證據(jù)能夠證明原告在委托鑒定前已征得某保險公司同意，某保險公司同意由原告自行委托具有鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，現(xiàn)某保險公司對鑒定意見有異議，但其未提供證據(jù)證明鑒定程序存在瑕疵等符合重新鑒定的法定理由，故對某保險公司當(dāng)庭口頭申請重新鑒定的抗辯理由，本院不予采納。原告委托具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對其損傷進(jìn)行了傷殘鑒定，并支付了鑒定檢查費(fèi)用和鑒定費(fèi)用，該費(fèi)用是保險事故發(fā)生后，為查明和確定被保險人損傷程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，該費(fèi)用應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。
綜上所述，原告曲X的訴訟請求符合法律規(guī)定，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第五條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條第二款、第二十三條、第六十四條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
某保險公司某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告曲X意外傷殘保險金100,000元、意外醫(yī)療費(fèi)用保險金12,004.16元、意外傷害生活津貼2,500元、鑒定檢查費(fèi)75元、鑒定費(fèi)910元，共計115,489.16元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2,610元，由某保險公司某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審　判　長　孫　超
人民陪審員　李　瑩
人民陪審員　付　敏
二〇一九年七月二十五日
書　記　員　魏云飛