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（2015）樂民終字第670號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2015-07-20

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省樂山市市中區(qū)。組織機(jī)構(gòu)代碼：90698567-8。
負(fù)責(zé)人：李XX，公司經(jīng)理。
委托代理人：馮XX，女，公司員工。
被上訴人（原審原告）：辜XX，男，漢族，農(nóng)民。
委托代理人：邵XX，四川樂嘉律師事務(wù)所律師。
委托代理人：黃XX，四川樂嘉律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人辜XX意外傷害保險合同糾紛一案不服四川省樂山市市中區(qū)人民法院（2015）樂中民初字第1671號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2015年7月13日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人馮XX、被上訴人辜XX的委托代理人邵XX、黃XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
四川省樂山市市中區(qū)人民法院經(jīng)審理查明：原告辜XX作為投保人在被告處購買了“機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險”，保單號為：PEXXX1151110000008887，被保險人為原告辜XX。保險期間自2011年12月22日零時起至2012年12月21日二十四時止，保險費(fèi)100元?！稒C(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單》上載明：“……1、按照《意外傷害保險條款（2009版）》，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額￥20000.00元……”。某保險公司在《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單》上保險人處蓋章，保險單上無辜XX簽名，上述保險單載明內(nèi)容均為打印字體。
另查明，2012年4月24日，原告駕駛其所有的川LXXX01號普通二輪摩托車在樂山市市中區(qū)大件路（錦鄰小區(qū)外路段）發(fā)生交通事故。2012年10月31日，經(jīng)樂山科信司法鑒定中心司法鑒定，原告?zhèn)麣埖燃壴u定為交通事故5級傷殘，勞動能力喪失程度評定為大部分喪失勞動能力，護(hù)理依賴程度評定為大部分護(hù)理依賴。2013年5月17日，經(jīng)四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心重新鑒定，鑒定意見為：原告患有腦外傷所致精神障礙，其傷殘等級評定為七級，其護(hù)理依賴程度評定為部分護(hù)理依賴。2014年5月8日，中國殘疾人聯(lián)合會向原告頒發(fā)《殘疾人證》（殘疾人證號：51110219920922203572），載明原告為多重殘疾人，殘疾類別為智力精神，殘疾等級為貳級。2014年11月11日，被告向原告出具《拒賠通知書》，被告根據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款（2009版）》，以原告的保險賠付申請達(dá)不到賠付標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。
審理中，原告陳述未收到過《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款（2009版）》，不應(yīng)按此保險條款的標(biāo)準(zhǔn)賠付。被告陳述雖然沒有證據(jù)證明其將《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款（2009版）》交予了原告，但是該條款可以自行查詢，故應(yīng)該根據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款（2009版）》2.1.2條之約定：“在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾賠償金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金……”。
辜XX一審訴訟請求：判令被告立即給付原告保險金20000元。
四川省樂山市市中區(qū)人民法院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人對保險合同關(guān)系的合法有效、被保險人辜XX發(fā)生意外致傷的事實均無異議，本院予以確認(rèn)。
在保險單上抬頭部分以印刷打字體的形式載明：“鑒于投保人已仔細(xì)閱讀了本保險所適用的保險條款，并已知悉了保險條款中免除保險人責(zé)任的內(nèi)容……”，但被保險人辜XX未在保險單上簽名。且被告未提供證據(jù)證明其對原告送達(dá)了保險條款，也未能提供證據(jù)證明其以口頭形式對保險條款的真實含義和法律后果對投保人進(jìn)行了明確說明。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容”。因此《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單》中載明的《意外傷害保險條款（2009版）》對原告不產(chǎn)生效力。投保人在被告處投保的意外傷害保險除《意外傷害保險條款（2009版）》不產(chǎn)生效力外，其余的內(nèi)容合法有效，雙方應(yīng)根據(jù)合同約定全面履行各自義務(wù)和享有權(quán)利。本案原告系被保險人，其因交通事故致使殘疾有司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見書予以證明，故對原告主張其屬于“保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付”中的“殘疾”，本院予以認(rèn)可。對《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單》載明的“每人保險金額￥20000.00元”，被告主張此20000元保險金為最高賠付金額，應(yīng)該按照比例表計付賠償金，但從保險單載明的情況，并不能確定“每人保險金額￥20000.00元”為最高賠付金額的意思表達(dá)，雙方對《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單》載明的“每人保險金額￥20000.00元”產(chǎn)生爭議，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條，應(yīng)該作出有利于被保險人和受益人的解釋，故對原告要求被告給付其保險賠償金20000元的訴訟請求，本院予以支持。
據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：被告某保險公司在本判決生效之日起十日內(nèi)向原告辜XX支付保險賠償金20000元。本案案件受理費(fèi)150元（已減半），由被告某保險公司承擔(dān)。
上訴人某保險公司不服上述一審判決，上訴稱：1.一審法院判決支付被上訴人保險賠償金20000元存在錯誤。被上訴人在上訴人處投保機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險并交納保險費(fèi)，保險合同成立并生效，保單中載明的保險條款也隨之成立。保險條款中明確載明“造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列傷殘程度之一的，保險人按該表所列給付比例以保險金額給付保險賠償金?！备鶕?jù)保險條款，被上訴人的傷殘等級達(dá)不到賠付標(biāo)準(zhǔn)，上訴人不應(yīng)支付保險賠償金。2.保單的保障項目中沒有訴訟費(fèi)用一項，根據(jù)保險合同，上訴人不承擔(dān)訴訟費(fèi)用。綜上，請求依法撤銷一審判決，改判上訴人不賠付被上訴人的保險賠償金；一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人辜XX口頭答辯稱：1.我方投保時沒有收到《意外傷害保險條款》（2009版），上訴人提供的是格式條款，但并沒有對我方說明合同的內(nèi)容，故按比例和殘疾程度賠付的條款不生效；2.上訴人拒賠沒有事實依據(jù)，根據(jù)保險單上載明的保障項目條款，只要意外傷害造成被保險人殘疾，保險公司就應(yīng)當(dāng)賠付20000元。綜上，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，判處得當(dāng)，請求駁回上訴人的上訴請求，維持原判。
二審經(jīng)審理查明的事實與一審已查明事實一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，辜XX在某保險公司投保機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險，某保險公司同意承保并向辜XX簽發(fā)了保險單，保險合同成立。本次保險事故發(fā)生在保險期限內(nèi)，某保險公司應(yīng)依據(jù)法律規(guī)定和合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。
本案的爭議焦點(diǎn)為：一、保險公司可否援引《意外傷害保險條款（2009版）》的有關(guān)內(nèi)容主張不予賠付二、保險公司應(yīng)如何承擔(dān)保險責(zé)任
一、保險公司可否援引《意外傷害保險條款（2009版）》的有關(guān)內(nèi)容主張不予賠付本案中，辜XX因交通事故導(dǎo)致殘疾的事實有四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心出具的鑒定意見書和中國殘疾人聯(lián)合會頒發(fā)的《殘疾人證》予以證明，上訴人對此也沒有異議，本院予以確認(rèn)。關(guān)于辜XX因遭受意外傷害造成殘疾是否屬于保險合同賠付責(zé)任范圍的問題，上訴人認(rèn)為根據(jù)《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款（2009版）》2.1.2條之規(guī)定，被保險人辜XX的殘疾程度不屬于該保險條款所附〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉中列明的賠付范圍，保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。被上訴人認(rèn)為其并未收到過保險條款，投保時上訴人也未就保險條款的內(nèi)容進(jìn)行說明，故不應(yīng)按該保險條款規(guī)定的范圍和比例賠付。本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第一款“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容?！敝?guī)定，保險公司作為保險合同格式條款的制定者，有義務(wù)在訂立保險合同時向投保人提交保險合同條款文本，并就保險合同的條款向投保人進(jìn)行說明。本案中，雖然《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單》載明：“鑒于投保人已仔細(xì)閱讀了本保險所適用的保險條款，并已知悉了保險條款中免除保險人責(zé)任的內(nèi)容……”，但上述內(nèi)容均系保險公司統(tǒng)一印制的格式條款，并沒有投保人辜XX的簽字認(rèn)可，不能證明保險公司將保險合同條款交付給了投保人辜XX，或者就保險合同的條款向投保人辜XX進(jìn)行了說明，故上訴人援引保險合同條款中的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，認(rèn)為被保險人的殘疾程度不屬于賠付責(zé)任范圍的理由不能成立，本院對此不予支持。
二、保險公司應(yīng)如何承擔(dān)保險責(zé)任本案《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單》上載明“保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額￥20000.00元”，如何理解該條款，雙方當(dāng)事人存在爭議。上訴人認(rèn)為“每人保險金額20000元”是指最高賠付金額，因意外傷害造成殘疾、燒傷的，應(yīng)當(dāng)按照比例表的規(guī)定計算保險金。被上訴人認(rèn)為只要被保險人因意外傷害造成殘疾，則不論殘疾程度如何，上訴人就應(yīng)當(dāng)賠付20000元。本院認(rèn)為，從該條款所使用的詞句文義上看，可以理解為發(fā)生意外身故、殘疾、燒傷三種保險事故的保險金額均為每人20000元。因保險單上并未載明對于因意外傷害造成殘疾的，還需要根據(jù)被保險人的殘疾程度按照不同的給付比例計算保險賠償金，且上訴人也未向投保人辜XX說明不同性質(zhì)、程度保險事故的保險金計算方式，故上訴人要求按照比例表的規(guī)定計算保險金的理由不成立，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！敝?guī)定，本院對被上訴人要求上訴人給付20000元賠償金的請求予以支持。
綜上，上訴人的上訴理由均不成立，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，判處得當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　楊梅娜
審　判　員　　唐海珍
代理審判員　　周文勤
二〇一五年七月二十日
書　記　員　　萬春燕