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（2019）粵13民終1483號 責(zé)任保險合同糾紛 二審 民事 惠州市中級人民法院 2019-06-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，經(jīng)營場所惠州市江北文華一路2號大隆大廈二期14層01號。
負責(zé)人：何X。
委托訴訟代理人：鄭X，廣東指針律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：陳XX，男，漢族，住惠城區(qū)，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）：惠州市思域電子有限公司，住所地惠州市（廠房）第三層。
法定代表人：曾XX，執(zhí)行董事。
委托訴訟代理人：王XX，廣東帆順律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人惠州市思域電子有限公司（以下簡稱思域公司）責(zé)任保險合同糾紛一案，不服廣東省惠州市惠東縣人民法院（2018）粵1323民初5646號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月12日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人的委托訴訟代理人鄭X、陳XX，被上訴人的委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、請求撤銷（2018）粵1323民初5646號民事判決書，關(guān)于上訴人的相關(guān)賠償金額，并依法改判或發(fā)回重審；二、本案二審的上訴費用由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：根據(jù)惠州仲愷高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)潼僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院的復(fù)函，患者趙某在2018年02月06日下午17:45左右已經(jīng)送到該衛(wèi)生院，該衛(wèi)生院也實施了胸外壓的搶救措施，并在當(dāng)天17:49分由該衛(wèi)生院派車轉(zhuǎn)院，由此可知，惠州仲愷高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)潼僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院在17：45分已經(jīng)實施了搶救的行為，應(yīng)該在此時開始計算條款中約定的48小時內(nèi)。至當(dāng)月2月17：52分宣告臨床死亡。明顯該搶救實施至死亡，已經(jīng)超過了48個小時，應(yīng)當(dāng)不屬于條款中約定的保險責(zé)任范圍，且原告并未提供工傷認定書，無法判斷本次事故是否屬于工傷的情形，原告與患者家屬簽訂了《突發(fā)病亡補償協(xié)議書》屬于其自身權(quán)利的處分，并不代表上訴人需要承擔(dān)保險理賠金。而一審針對“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”這一條款認為存在多種解釋的問題，上訴人認為，根據(jù)《工傷保險條例》的第三章工傷認定第十五條第（一）款“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的”。可見該條款是與工傷保險條例中的規(guī)定是完全一致的，這說明被上訴人在本次事故中，應(yīng)當(dāng)提出工傷認定后方能確定是否屬于保險合同約定的保險責(zé)任，否則不應(yīng)該判決上訴人承擔(dān)保險金的賠付責(zé)任。庭審補充：本次糾紛所涉及的保險叫雇主責(zé)任險，其所涉及的保險責(zé)任是在依據(jù)條款第四條保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人依約定負責(zé)賠償。本案被上訴人為死者墊付了醫(yī)療費用，與死者家屬簽訂的是突發(fā)病亡補償協(xié)議書，而并非簽訂的是突發(fā)病亡賠償協(xié)議書，所涉及的內(nèi)容也均為補償。從協(xié)議書的內(nèi)容看，公司是不認可其需要承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任的，只是作為一個人道主義上的補償給員工。在該情況下，其是不符合保險責(zé)任的情形的。
思域公司辯稱，一審查明事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予以維持。雖然被上訴人與死者家屬簽訂了協(xié)議名為突發(fā)病亡補償協(xié)議書，但簽訂協(xié)議的事由是趙某在工作崗位突發(fā)疾病經(jīng)搶救無效，在48小時內(nèi)死亡。鑒于被上訴人未為死者趙某繳納社保，在此前提下，雙方達成了協(xié)議，雖然協(xié)議的名稱并不規(guī)范，但事由是清楚的。是在法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額內(nèi)，雙方協(xié)商達成的和解協(xié)議。所以，上訴人主張被上訴人不是依照法律規(guī)定進行賠償，沒有事實依據(jù)。
思域公司向一審法院起訴請求：1、判令被告向原告支付雇主責(zé)任險33萬元（其中傷亡險30萬元、醫(yī)療險3萬元）保險理賠款；2、判令被告承擔(dān)本案訴訟費。
一審法院認定事實：原告惠州市思域電子有限公司向被告人壽保險惠州支公司投保雇主責(zé)任保險，并繳納了投保費。被告人壽保險惠州支公司于2017年8月23日出具了《雇主責(zé)任險保險單》，原告惠州市思域電子有限公司是被保險人。保單約定：“被保險人雇員工種為：管理人員、文員、生產(chǎn)工人等105人，采取不記名承保，保險項目有：（一）傷亡責(zé)任限額，每人責(zé)任限額30萬元；（二）醫(yī)療費用責(zé)任限額，每人責(zé)任限額3萬元；（三）法律費用責(zé)任限額，10萬元。保險期限為2017年8月27日0時至2018年8月26日24時止?！吨袊藟圬敭a(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險（
條款》第四條第七款約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門和臺灣地區(qū)）因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負責(zé)賠償：在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”?！豆椭髫?zé)任險保險單》生效后，原告惠州市思域電子有限公司的員工趙某在工作崗位下班排隊打卡時，即于2018年2月6日下午17:30分突然暈倒，于17:46送到潼僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但該醫(yī)院僅對趙某實施院前處置，并沒有實施初次診斷，于17:49分派車轉(zhuǎn)往惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院，惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院于18:01對趙某進行搶救，當(dāng)時趙某全身紫紺，無自主呼吸，無脈搏，雙瞳孔散大固定，醫(yī)院立即啟動心肺復(fù)蘇術(shù)，持續(xù)胸外按壓，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，并予其他方式等積極復(fù)蘇搶救后，于18：23恢復(fù)自主心跳。因病情危重，在2018年2月8日17時25分趙某已無自主呼吸，全身生理反射消失，已合并腦干功能衰竭（腦死亡），趙某的親屬同意簽署了《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書》，2018年2月8日17時52分，趙某的心電圖呈一直線，宣告臨床死亡。原告員工趙某在工作時間、工作崗位突發(fā)疾病到醫(yī)學(xué)死亡是48小時22分，但從惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院開始搶救時間到醫(yī)學(xué)死亡時間則在48小時內(nèi)。原告惠州市思域電子有限公司為死者趙某墊付了搶救醫(yī)療費1.0620萬元。原告惠州市思域電子有限公司（甲方）在處理善后事宜時與死者趙某家屬（乙方）于2018年2月10日簽訂了《突發(fā)病亡補償協(xié)議書》，補償協(xié)議如下：一、本協(xié)議甲方確認如下事實：1.死亡人：趙某，身份證。死亡人妻子姚某某兒子趙某某身份證確認無誤。并提供有效證件復(fù)印件給甲方。2.各方確認趙某是在下班排隊打卡期間發(fā)生突發(fā)病，甲方始終有作全力搶救。于2018年2月8日17:52分因家屬要求院方放棄治療后病人死亡。3.乙方承諾已得到所有親屬的授權(quán)及認可，保證具有代表死者所有補償（權(quán)利主體）的資格簽訂本協(xié)議。4.在雙方簽訂本協(xié)議后，雙方應(yīng)當(dāng)保證不得再以任何理由主張任何經(jīng)濟補償。二、補償對象：1.死者（趙某）的補償（權(quán)利主體）人員范圍：即趙某的直系親屬、配偶、子女。2.補償金額：甲方向乙方一次性補償金額（含喪葬費、救濟金、撫恤金）41.5萬元。3.除以上費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。三、補償方式：經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，具體的補償方式為：本協(xié)議生效后兩日內(nèi)由甲方一次性向乙方支付金額35萬元，乙方應(yīng)給甲方出具收條或相關(guān)憑證予以確認。（余額支付方式）待乙方配合甲方提供所有所需證件資料后，甲方再支付剩余款項6.5萬元。四、補償效果：甲方履行本協(xié)議的補償義務(wù)后，本次事件處理為一次性了斷，乙方不得以任何理由再向甲方提出任何形式的賠償，不得向有關(guān)部門投訴本事件或有任何異議。本協(xié)議一式兩份，效力相同，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議雙方經(jīng)過充分協(xié)商，完全理解并同意該協(xié)議的全部內(nèi)容后，簽字或蓋章后生效，并具有法律效力，任何一方不得反悔。原告惠州市思域電子有限公司已于2018年3月8日按《突發(fā)病亡補償協(xié)議書》履行了支付41.5萬元的補償義務(wù)。一審法院為查明案件事實，于2018年12月3日去函仲愷高新區(qū)潼僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院，咨詢“死者趙某于2018年2月6日17時46分送到貴院后，貴院有無對趙某實施搶救如有搶救，請明確實施搶救的具體時間（時間明確到分鐘）和具體的搶救措施?！被葜葜賽鸶咝录夹g(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)潼僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到函件后，于2018年12月13日作出如下復(fù)函：2018年2月6日下午17:45左右，患者趙某因“不省人事，呼之不應(yīng)”被其同事用小轎車送至我院急診科門口，當(dāng)班醫(yī)生即查體示：患者無自主呼吸、頸動脈未觸及搏動，立即予胸外按壓的院前處置，并派車轉(zhuǎn)往仲愷區(qū)人民醫(yī)院，時間為17:49分。當(dāng)事人對復(fù)函的真實性、合法性及與本案的關(guān)聯(lián)性均無異議。一審法院認為，被告人壽保險惠州支公司收取了原告惠州市思域電子有限公司繳交的保費，并出具《雇主責(zé)任險保險單》及《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險（
條款》，可以認定投保人原告惠州市思域電子有限公司與保險人被告人壽保險惠州支公司簽訂的《雇主責(zé)任險保險單》合同是簽約雙方當(dāng)事人的真實意思表示，保險合同成立并生效。簽約雙方當(dāng)事人應(yīng)按保險合同全面履行合同義務(wù)?，F(xiàn)有證據(jù)可以認定原告惠州市思域電子有限公司已向其員工即死者趙某的繼承人支付賠償款、履行雇主責(zé)任的事實，該責(zé)任屬于雇主責(zé)任險的保險范圍。本案爭議的焦點在于簽約雙方當(dāng)事人對保險條款約定的保險情形“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”的理解出現(xiàn)分歧。被告人壽保險惠州支公司主張趙某系在突發(fā)疾病48小時之后經(jīng)搶救無效死亡；原告惠州市思域電子有限公司主張趙某系在經(jīng)搶救無效后在48小時內(nèi)死亡。就該保險條款文義而言，可以解釋為突發(fā)疾病后48小時內(nèi)送醫(yī)搶救，后因搶救無效死亡；亦可解釋為突發(fā)疾病后送醫(yī)搶救，在48小時內(nèi)死亡。就本案而言，潼僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院的復(fù)函明確其醫(yī)院采取院前處置行為，故可以認定潼僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有對趙某實施診斷行為，故搶救時間或初次診斷時間應(yīng)從趙某被送到惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院搶救的時間18:01分起算。依照《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！币?guī)定，在條款存在兩種解釋的情況下，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋，結(jié)合勞動和社會保障部于2004年11月1日發(fā)布的《勞動和社會保障部關(guān)于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》第三條“條例第十五條規(guī)定‘職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視為工傷’?！话l(fā)疾病’包括各類疾病?！?8小時’的起算時間，以醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間”規(guī)定，即解釋為“突發(fā)疾病后送醫(yī)搶救，在48小時內(nèi)死亡”。趙某是在其工作場所內(nèi)突發(fā)疾病，后經(jīng)搶救，在搶救過程中，并未受到外力的介入導(dǎo)致其傷害，其最終死亡的結(jié)果為工作時間內(nèi)突發(fā)疾病的自然延續(xù)，并在搶救48小時內(nèi)死亡，原告惠州市思域電子有限公司因趙某的死亡而承擔(dān)了相應(yīng)的雇主賠償責(zé)任，故被告人壽保險惠州支公司應(yīng)當(dāng)向原告惠州市思域電子有限公司承擔(dān)保險理賠責(zé)任。因該《雇主責(zé)任險保險單》為分項承保，其中傷亡責(zé)任限額為每人30萬元，醫(yī)療費用責(zé)任限額為每人3萬元。本案原告惠州市思域電子有限公司為趙某支付的醫(yī)療費為1.0620萬元，被告人壽保險惠州支公司抗辯認為原告在該事故中墊付的數(shù)額并未超過3萬元，醫(yī)療費項目與死亡賠償項目應(yīng)當(dāng)區(qū)分計算。對此抗辯，理由充分，予以采納。故一審法院予以支持的理賠款為31.0620萬元，原告惠州市思域電子有限公司訴請33萬元，有理部分予以支持，無理部分不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第三十條、第三十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起7日內(nèi)支付保險金31.0620萬元給原告惠州市思域電子有限公司；二、駁回原告惠州市思域電子有限公司的其他訴訟請求。案件受理費6250元（原告預(yù)交3125元），由被告某保險公司負擔(dān)。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明，一審查明事實基本屬實，本院予以確認。
本院認為，本案系責(zé)任保險合同糾紛，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條“第二審人民法院應(yīng)當(dāng)對上訴請求的有關(guān)事實和適用法律進行審查”的規(guī)定，綜合本案各方當(dāng)事人在二審中的上訴和答辯意見，本案二審爭議焦點是：上訴人是否應(yīng)對被上訴人雇員的死亡承擔(dān)保險責(zé)任。
本案中，被上訴人于上訴人處投保的險種為雇主責(zé)任險，保險條款第四條第（七）項約定，在保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負責(zé)賠償。被上訴人的員工趙某在下班排隊打卡時突發(fā)疾病，符合保險條款約定的“在工作時間和工作崗位”?，F(xiàn)雙方當(dāng)事人對趙某是否“在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”存在爭議。從惠州仲愷高新區(qū)潼橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的《關(guān)于趙某2018年2月6日到我院后具體措施的復(fù)函》來看，潼橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未對趙某進行搶救，僅是作了院前處置后馬上派車將患者轉(zhuǎn)院。再從惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院出具的《住院病歷》及《死亡記錄》來看，趙某于2018年2月6日18:01被送至醫(yī)院開始搶救，2018年2月8日17:52被宣告臨床死亡，從搶救時間至死亡時間未超過48小時。被上訴人對“在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”解釋為趙某在經(jīng)搶救無效后在48小時內(nèi)死亡，一審法院根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定認可被上訴人的解釋，認定趙某的死亡符合雇主責(zé)任險保險條款第四條第（七）項約定于法有據(jù)，本院予以認可，上訴人應(yīng)承擔(dān)向被上訴人賠付保險金的責(zé)任。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予以駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6250元，由某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　岳淑敏
審 判 員　劉艷妹
審 判 員　劉宇慧
二〇一九年六月十日
法官助理　王　蔚
書 記 員　徐靜華