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（2019）鄂28民終1188號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 恩施土家族苗族自治州中級人民法院 2019-06-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：湖北省恩施市-305室、307室。
負(fù)責(zé)人：梁XX，該公司副總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：徐X，湖北夷水律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：竭XX，男，土家族，湖北省咸豐縣人，學(xué)生，住湖北省咸豐縣。
法定代理人：竭X（竭XX之父），男，土家族，農(nóng)民，住湖北省咸豐縣。
委托訴訟代理人：張X，湖北荊南律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人竭XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省咸豐縣人民法院（2018）鄂2826民初2474號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月29日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求：1.撤銷原判，依法改判。2.本案一、二審案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、一審法院認(rèn)定事實(shí)不清。投保人在投保學(xué)生、幼兒綜合保險(xiǎn)時(shí)未告知被上訴人竭XX的健康狀況，是故意隱瞞其健康狀況，沒有履行如實(shí)告知的義務(wù)，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司在投保人投保時(shí)，即在投保單的“申明”部分要求投保人對被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行說明，其中第三條第五款要投保人明確說明無惡性腫瘤或被確診為良性的息肉、腫塊等癥狀，而竭XX也在2018年8月14日即因雙側(cè)頸部淋巴腫大而去醫(yī)院進(jìn)行檢查，雖然檢查結(jié)果是在投保之后才拿到，但足以認(rèn)定投保人在投保時(shí)沒有如實(shí)說明。二、一審判決適用法律錯(cuò)誤。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條明確規(guī)定，投保人在投保時(shí)有如實(shí)的告知義務(wù)，故某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
被上訴人竭XX辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持一審判決。
竭XX向一審法院起訴請求：1、判決某保險(xiǎn)公司賠付竭XX重大疾病保額8萬元；2、判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí):2018年8月30日，竭XX的舅舅覃明燈（竭XX的父母在溫州打工，竭XX平時(shí)由覃明燈實(shí)際監(jiān)護(hù)）為其投保了某保險(xiǎn)公司的學(xué)生、幼兒綜合保險(xiǎn)。同日，某保險(xiǎn)公司向其出具了學(xué)生、幼兒綜合保險(xiǎn)告知書（編號0047242），保險(xiǎn)期限為2018年9月1日0時(shí)至2019年8月31日24時(shí)止，重大疾病保額為80000元，保險(xiǎn)條款為其學(xué)生、幼兒綜合保險(xiǎn)告知書上（三）保險(xiǎn)條款中的（3）重大疾病保險(xiǎn)條款（A款）（2013版）。
另查明，2018年8月14日竭XX因頸部腫塊到溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、溫州市兒童醫(yī)院住院治療，入院診斷為1、局部淋巴結(jié)腫大（雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大），2、腹股溝淋巴結(jié)腫大（左側(cè)），出院診斷：1、局部淋巴結(jié)腫大（雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大），2、腹股溝淋巴結(jié)腫大（左側(cè)），診治經(jīng)過：2018年8月15日行淋巴結(jié)活檢術(shù)，出院醫(yī)囑：注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，2周后門診隨訪，不適時(shí)及時(shí)就診，5天后拿病理單。2018年8月29日，溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、溫州市兒童醫(yī)院將竭XX的病理切片送往溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院做病理學(xué)會診，2018年9月5日溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出具了病理學(xué)會診診斷書，病理診斷：左側(cè)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，中大淋巴樣細(xì)胞增生、浸潤細(xì)胞大小較一致、核仁清晰；結(jié)合免疫組化結(jié)果符合淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，傾向于幼稚髓系腫瘤，或白血病累及淋巴結(jié)，請結(jié)合臨床，并建議進(jìn)一步行相關(guān)基因檢測。2018年9月7日，竭XX的舅舅將其送往恩施州中心醫(yī)院診治，醫(yī)生建議其到更專業(yè)的醫(yī)院治療。2018年9月10日，竭XX到溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院入院治療，同日被診斷為急性髓系白血病。
再查明，2018年8月31日竭XX到咸豐××××民族中學(xué)讀書，2018年9月5日離校。
一審法院認(rèn)為，竭XX的舅舅覃明燈（投保人）向某保險(xiǎn)公司交納保費(fèi)，某保險(xiǎn)公司同意承保并簽發(fā)學(xué)生、幼兒綜合保險(xiǎn)告知書，雙方之間學(xué)生、幼兒綜合保險(xiǎn)合同關(guān)系成立。保險(xiǎn)合同內(nèi)容通常由保單（告知書）、保險(xiǎn)條款等共同組成。某保險(xiǎn)公司稱，投保人未告知竭XX的健康狀況，是故意隱瞞其患病的事實(shí)，沒有履行如實(shí)告知的義務(wù)，某保險(xiǎn)公司在投保時(shí)給其送達(dá)保險(xiǎn)條款中有明確約定相關(guān)免責(zé)條款，被保險(xiǎn)人是保險(xiǎn)期間開始之日起至保險(xiǎn)合同約定的等待期內(nèi)首次發(fā)病，竭XX在投保前就已經(jīng)出現(xiàn)條款中所列的首次發(fā)病的癥狀，存在未如實(shí)告知義務(wù)的情節(jié)，違反了《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，但某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證實(shí)要求投保人告知竭XX健康狀況以及向投保人出具保險(xiǎn)條款并作出說明的證據(jù)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，保險(xiǎn)人具有提供投保單所附格式條款以及應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容的義務(wù)，未履行此義務(wù)，合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款不產(chǎn)生效力，故對于學(xué)生、幼兒綜合保險(xiǎn)告知書、重大疾病保險(xiǎn)條款（A款）（2013版）中涉及免除某保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款予以排除，加之是否“患有重大疾病”是以“確診”為準(zhǔn)，而竭XX的確診時(shí)間在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付竭XX重大疾病保險(xiǎn)金80000元。竭XX是否于2017年在另外一家保險(xiǎn)公司投保了相類似的險(xiǎn)種以及是否處于其他保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)期內(nèi)與某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)向竭XX理賠無關(guān)。
綜上所述，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條、第二十三條的規(guī)定、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋第九十條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)賠付竭XX重大疾病保險(xiǎn)金80000元。案件受理費(fèi)1800元，減半收取計(jì)900元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方均未向提交新證據(jù)。經(jīng)二審審理查明，一審判決查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審的爭議焦點(diǎn)在于，上訴人某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
上訴人太平公司上訴稱，投保人在締結(jié)合同時(shí)，有隱瞞真實(shí)健康狀況的行為。對此，本院認(rèn)為，被上訴人竭XX發(fā)病系在2018年8月14日，但投保人作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，其在合同簽訂時(shí)，不具備識別被保險(xiǎn)人健康狀況的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對于上訴人某保險(xiǎn)公司《保險(xiǎn)告知書》中的疾病范圍缺乏基本的判斷方法，疾病癥狀的識別仍需依賴醫(yī)學(xué)檢測手段的輔助。因此，雖然被上訴人竭XX在投保案涉保險(xiǎn)時(shí)，已經(jīng)具有病發(fā)前兆，但不能據(jù)此認(rèn)定案涉保險(xiǎn)的投保人基于欺詐動(dòng)機(jī)而騙取上訴人某保險(xiǎn)公司作出締結(jié)保險(xiǎn)合同的意思表示，故不能據(jù)此認(rèn)定，投保人具有隱瞞被保險(xiǎn)人身患疾病的故意。
另外，上訴人某保險(xiǎn)公司上訴稱，被上訴人竭XX的發(fā)病處于保險(xiǎn)條款約定的90天等待期，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，上訴人某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任已經(jīng)免除。對此，本院認(rèn)為，《中華人民共和國民法總則》第一百三十三條規(guī)定，民事法律行為是民事主體通過意思表示設(shè)立、變更、終止民事法律行為的行為?！吨腥A人民共和國合同法》第十三條規(guī)定，當(dāng)事人訂立合同，采取要約、承諾方式。第十四條規(guī)定，要約是希望和他人訂立合同的意思表示，該意思表示應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：（一）內(nèi)容具體確定；（二）表明經(jīng)受要約人承諾，要約人即受該意思表示的約束。上述法律規(guī)定即已表明，作為合同的組成部分，必須經(jīng)要約人發(fā)出要約，承諾人作出承諾，締約雙方經(jīng)意思表示達(dá)成一致。本案中，上訴人某保險(xiǎn)公司并未舉證證明其在與締結(jié)保險(xiǎn)合同時(shí)，向投保人送達(dá)了保險(xiǎn)條款，并就保險(xiǎn)條款中的免責(zé)事由以合理方式進(jìn)行說明，剝奪了締約相對方對于合同權(quán)利義務(wù)的知情權(quán)，致使締約相對方在未能充分了解權(quán)利義務(wù)關(guān)系的情形下，失去了決定是否締約的意思決定自由，故不能以未經(jīng)雙方意思表示達(dá)成合致的條款限制締約相對方的權(quán)利，免除己方義務(wù)。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1800元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　向　蕾
審判員　吳　衛(wèi)
審判員　宋九龍
二〇一九年六月四日
書記員　吳素云