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（2019）吉0291民初282號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 吉林高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院 2019-05-16

原告：焦XX，男，漢族，無(wú)職業(yè)，住黑龍江省雙鴨山市。
委托訴訟代理人：溫XX，吉林遠(yuǎn)耀律師事務(wù)所律師。
被告：甲保險(xiǎn)公司，住所地吉林市豐滿區(qū)。
負(fù)責(zé)人：朱XX，職務(wù)不詳。
被告：乙保險(xiǎn)公司，住所地吉林市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)-23號(hào)華強(qiáng)大廈13層、14層、17層。
負(fù)責(zé)人：谷X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馬X，男，該公司職員。
原告焦XX與被告甲保險(xiǎn)公司、乙保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年3月29日立案后，于2019年5月14日依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。焦XX及其委托訴訟代理人溫XX，被告乙保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人馬X到庭參加訴訟，被告甲保險(xiǎn)公司經(jīng)本院傳票傳喚，無(wú)正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
焦XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求被告賠付原告醫(yī)療費(fèi)34210.59元。2.承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：被告甲保險(xiǎn)公司是被告乙保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)窗口單位。原告在2018年4月5日在第一被告豐滿營(yíng)銷服務(wù)部參保醫(yī)療保險(xiǎn),并向被告豐滿營(yíng)銷服務(wù)部繳納了保險(xiǎn)費(fèi)人民幣858元。原告在2018年6月20日因泌尿系統(tǒng)疾病在北京航大中心醫(yī)院住院。于2018年7月2日身體恢復(fù)健康出院。住院期間共支出醫(yī)療費(fèi)47162.23元(其中合作醫(yī)療處理12951.64元)。按照原、被告雙方的醫(yī)療合同，要求被告承擔(dān)原告其它醫(yī)療費(fèi)用。請(qǐng)求法院給予支持。
甲保險(xiǎn)公司未到庭無(wú)法進(jìn)行答辯。
乙保險(xiǎn)公司辯稱，原告所述保險(xiǎn)情況屬實(shí)，但依據(jù)保險(xiǎn)條款第10條第一款規(guī)定，被保險(xiǎn)人在投保前已經(jīng)有的傷害或者疾病屬于除外責(zé)任，原告住院的疾病為腎結(jié)石和先天性海綿腎上述兩種疾病，均為投保前就已經(jīng)患病，所以我公司不同意賠償。另外根據(jù)保險(xiǎn)特別約定，扣除醫(yī)保承擔(dān)費(fèi)用后，我公司免賠額為1萬(wàn)元。本案如屬于保險(xiǎn)責(zé)任，也要扣除1萬(wàn)元免賠額。
經(jīng)審理查明：2018年4月4日，焦XX在被告處投保了天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中包括大地“中端住院醫(yī)療保險(xiǎn)”，保額為300萬(wàn)元。保險(xiǎn)期間為2018年4月5日0時(shí)起至2019年4月4日24時(shí)止。焦XX交納保險(xiǎn)費(fèi)858元。該保險(xiǎn)特別約定：“本保單年免賠額1萬(wàn)元，所有醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任共用免賠額，被保險(xiǎn)人在中國(guó)大陸境內(nèi)二級(jí)及以上社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療而發(fā)生的合理且必要的個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除年免賠額1萬(wàn)元后按100%給付保險(xiǎn)金。焦XX自認(rèn)知道并清楚該特別約定。
2018年6月20日，焦XX到航天中心醫(yī)院住院，主要診斷腎結(jié)石，其它診斷泌尿系感染，先天性海綿腎。于2018年7月2日出院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)47162.23元。焦XX在吉林市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心醫(yī)保中心報(bào)銷12951.64元。
認(rèn)定上述事實(shí)證據(jù)：天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療（2017個(gè)人版）保險(xiǎn)單、中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)事故處理告知書、中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司案件理賠決定通知書、住院收費(fèi)票據(jù)、住院病例、住院費(fèi)用清單、吉林市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)及原被告當(dāng)庭陳述與自認(rèn)。
本院認(rèn)為，一、焦XX與被告保險(xiǎn)公司存在人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，依法應(yīng)為有效，對(duì)雙方當(dāng)事人均具有法律約束力，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格按約履行各自的義務(wù)。
二、本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為焦XX本起保險(xiǎn)事故是否符合免責(zé)條件及范圍。首先，從焦XX提供的住院病歷記載看，焦XX住院治療疾病為腎結(jié)石，而非先天性疾病，雖在診斷過(guò)程中檢查出其患有先天性海綿腎，但病歷并未記載對(duì)先天性海綿腎進(jìn)行治療，故不應(yīng)認(rèn)定焦XX此次住院治療的疾病在其投保前已經(jīng)患有。其次，被告提出的保險(xiǎn)合同條款屬格式條款，焦XX主張被告并未履行特別說(shuō)明及告知的義務(wù)，被告亦未舉證證明已履行告知義務(wù)，故被告抗辯不予理賠無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)。
三、理賠金額的問(wèn)題。焦XX住院共花費(fèi)47162.23元，已報(bào)銷12951.64元，并扣除年免賠額1萬(wàn)元，被告需支付保險(xiǎn)金24210.59元（47162.23元-12951.64元-10000元），超出部分不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第三十九條、第四十條、第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十四條規(guī)定，判決如下：
一、甲保險(xiǎn)公司、乙保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起5日內(nèi)共同給付焦XX保險(xiǎn)金24210.59元；
二、駁回焦XX的其它訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)328元（焦XX已預(yù)交），由甲保險(xiǎn)公司、乙保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)203元，由焦XX負(fù)擔(dān)125元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省吉林市中級(jí)人民法院。
代理審判員　　吳志奇
二〇一九年五月十六日
書　記　員　　楊詩(shī)琦