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（2018）寧0502民初3948號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)人民法院 2018-11-26

原告:陳X,女,生于2003年3月21日,漢族,寧夏中衛(wèi)市人，住寧夏回族自治區(qū)。
法定代理人:陳X乙,男,生于1970年1月15日,漢族,寧夏中衛(wèi)市人，住寧夏回族自治區(qū)
委托訴訟代理人：段XX、陳X甲，寧夏李金鳳律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為一般代理。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：寧夏回族自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人：李X甲，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X乙，寧夏君元律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
原告陳某甲與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年10月9日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告陳某甲及其法定代理人陳X乙、委托代理人段XX、陳X甲，被告委托代理人李X乙到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳某甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令被告支付原告疾病住院保險(xiǎn)金58817.66元；2.本案的訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：自2009年起，原告的父親陳X乙（投保人）每年通過(guò)學(xué)校為原告投保學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)。2016年9月，原告的父親在被告某保險(xiǎn)公司處為原告投保，并按照約定向被告交納了保險(xiǎn)費(fèi)，被告向原告出具保險(xiǎn)單。2017年6月，原告全身出現(xiàn)白斑，隨即前往北京國(guó)丹白癜風(fēng)醫(yī)院檢查，被診斷為白癜風(fēng)。第一次住院3天，第二次住院5天，住院天數(shù)為8天，共支付醫(yī)療費(fèi)48652.63元；2017年8月，原告又前往蘭州中醫(yī)白癜風(fēng)醫(yī)院接受治療，住院8天，支付醫(yī)療費(fèi)10165.03元；原告為接受治療，共支付醫(yī)療費(fèi)58817.66元。出院后，原告依據(jù)雙方的約定，多次找被告理賠，被告均以各種理由拒絕賠付。
綜上所述，原被告之間的保險(xiǎn)合同依法有效，原告因疾病接受治療的事實(shí)真實(shí)存在。被告拒不支付原告保險(xiǎn)金的行為，違反了雙方約定，并損害了原告的合法權(quán)益。根據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)（2009版）條款規(guī)定，被告應(yīng)承擔(dān)住院醫(yī)療保險(xiǎn)?，F(xiàn)為維護(hù)原告的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百一十九條之規(guī)定，訴至貴院，望依法從速調(diào)判。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，原告在我公司投保學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)。但據(jù)原告所述其在2017年6月發(fā)病，經(jīng)庭前查看材料，原告患有白癜風(fēng)且系既往疾病，既往疾病不在我公司理賠范圍內(nèi)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人對(duì)證據(jù)進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人沒(méi)有異議的保險(xiǎn)單，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：⒈原告陳某甲提交的北京國(guó)丹白癜風(fēng)醫(yī)院診斷證明書、北京國(guó)丹白癜風(fēng)醫(yī)院住院病案、蘭州中醫(yī)白癜風(fēng)醫(yī)院住院病案，系原件，能夠真實(shí)反映原告患病及治療情況，本院予以采信；⒉原告提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，系原件或經(jīng)行政機(jī)關(guān)蓋章認(rèn)可的復(fù)印件，來(lái)源合法，內(nèi)容真實(shí)，本院予以采信；⒊被告某保險(xiǎn)公司提交的學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)匯交承保確認(rèn)書，內(nèi)容真實(shí)，本院予以采信。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：自2015年9月起，原告陳某甲的父親陳X乙（投保人）連續(xù)3年通過(guò)學(xué)校在被告某保險(xiǎn)公司處為原告投保學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，并及時(shí)繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。被告未向原告父親陳X乙簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。2015、2016年保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)條款中均寫明疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償為每人保險(xiǎn)金額70000元，保險(xiǎn)費(fèi)40元，等待期90日，每次事故免賠額100元，無(wú)特別約定事項(xiàng)。2017年保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)條款中均寫明疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償為每人保險(xiǎn)金額70000元，保險(xiǎn)費(fèi)40元，等待期90日，每次事故免賠額100元，有特別約定事項(xiàng)。
2017年6月，原告陳某甲全身出現(xiàn)白斑，隨即前往北京國(guó)丹白癜風(fēng)醫(yī)院檢查，經(jīng)診斷為白癜風(fēng)。原告為治療疾病，先后住院3次，于2017年6月24日至6月27日，在北京國(guó)丹白癜風(fēng)醫(yī)院住院3天，住院費(fèi)用19045.91元；于2017年7月1日至7月6日，在北京國(guó)丹白癜風(fēng)醫(yī)院住院5天，住院費(fèi)用25529.83元；于2017年8月27日至2017年9月3日在蘭州中院白癜風(fēng)醫(yī)院住院治療8天，住院費(fèi)用10165.03元。另，原告于2017年12月27日門診購(gòu)藥費(fèi)4076.89元。出院后，原告陳某甲在社保部門報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)7240.71元。此后原告多次找被告理賠，被告均以各種理由拒絕賠付。
本院認(rèn)為，本案保險(xiǎn)合同的票的為人的身體，故案由應(yīng)將財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同改為人身保險(xiǎn)合同。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條規(guī)定，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。根據(jù)上述法律規(guī)定，原告陳某甲的父親陳X乙于2016年9月30日向被告某保險(xiǎn)公司投保的學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合同合法有效。原告作為被保險(xiǎn)人，其父親陳X乙作為投保人按照合同約定履行了支付保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，原告所患疾病是符合保險(xiǎn)條款中疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償范圍內(nèi)的疾病，生病后住院治療是在保險(xiǎn)期內(nèi)，被告作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原告陳某甲為治療疾病共花去住院醫(yī)療費(fèi)54740.77元，有正式票據(jù)、住院病案予以證明，本院予以支持。門診醫(yī)藥費(fèi)4076.89元不屬于住院費(fèi)用，不在理賠范圍內(nèi)，本院不予支持。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱原告陳某甲患有白癜風(fēng)系既往病史，不屬于被告理賠范圍的意見(jiàn)，因原告有患病癥狀是在2016年6月左右，住院治療是在2017年6月27日至2017年9月3日，均是在保險(xiǎn)期內(nèi)，被告只提出異議，無(wú)相關(guān)證據(jù)予以證明原告疾病屬于既往病史，本院不予采納；辯稱原告曾向社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)原告不能雙重受償，應(yīng)扣減原告所報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的意見(jiàn)，原、被告雙方之間簽訂的是商業(yè)保險(xiǎn)合同，在合同中無(wú)特別約定，社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償不能作為免除保險(xiǎn)公司部分責(zé)任的理由，該辯解意見(jiàn)本院不予采納；辯稱在投保單上明確約定附加學(xué)生幼兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款的賠付比率的意見(jiàn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。被告未向原告簽發(fā)保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證，也未通過(guò)其他方式告知原告或原告父親保險(xiǎn)單內(nèi)容，該條款對(duì)原告不發(fā)生效力，該辯解意見(jiàn)本院不予采納。
綜上，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)向原告陳某甲支付保險(xiǎn)賠償金54740.77元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條、第二十三條第一款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百三十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起30日內(nèi)支付原告陳某甲保險(xiǎn)賠償金54740.77元；
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1270元，減半收取635元，由原告陳某甲負(fù)擔(dān)44元，由被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中衛(wèi)市城區(qū)支公司負(fù)擔(dān)591元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市中級(jí)人民法院。
審判員
二〇一八年十一月二十六日
書記員