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（2018）閩08民終1050號 人身保險合同糾紛 二審 民事 龍巖市中級人民法院 2018-06-29

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地福建省武平縣，統(tǒng)一社會信用代碼91350824705328XXXX。
主要負(fù)責(zé)人：肖XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：林XX，福建正廉律師事務(wù)所律師。
被上訴人（一審原告）：賴X，女，漢族，學(xué)生，住福建省武平縣。
法定代理人：賴X(系賴X父親)，男，漢族，農(nóng)民，住福建省武平縣。
委托訴訟代理人：賴XX（系賴X胞兄），男，漢族，農(nóng)民，住福建省武平縣。
上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武平縣支公司（以下簡稱武平財保公司）因與被上訴人賴薇人身保險合同糾紛一案，不服福建省武平縣人民法院（2018）閩0824民初266號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年6月4日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人武平財保公司的委托訴訟代理人林XX、被上訴人賴薇的委托訴訟代理人賴XX參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
武平財保公司上訴請求：撤銷武平縣人民法院（2018）閩0824民初266號民事判決，并依法予以改判。事實和理由：
一審法院判決武平財保公司支付賴薇因治療精神疾病所支出的醫(yī)療費(fèi)13695.94元，違反雙方的合同約定。人身保險是投保人和保險人簽訂保險合同，由投保人向保險人繳交保險費(fèi)，保險人對被保險人在雙方約定的保險期限內(nèi)可能發(fā)生的意外和疾病承擔(dān)保險金給付的責(zé)任。在保險合同關(guān)系中，保險人是對未知風(fēng)險承擔(dān)保險責(zé)任，而未知風(fēng)險是不確定的，即有可能發(fā)生，也有可能不發(fā)生。保險人不會也不可能對已知且確定會發(fā)生的風(fēng)險承擔(dān)保險責(zé)任，這不但違背了保險的初衷，也損害了保險人的利益。正是基于保險是保險人對未知風(fēng)險承擔(dān)保險責(zé)任，為了防止被保險人對已知且急需治療的疾病投保，損害保險人的權(quán)利，在雙方簽訂的保險合同條款中才會約定90天的等待期，以及免責(zé)條款約定既往病癥及其并發(fā)癥保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。
賴微精神疾病發(fā)病于2016年10月，2017年6月入住武平縣，確診為精神分裂癥，2017年8月底向武平財保公司購買學(xué)生、幼兒安康保險，2017年10月入住廈門仙岳醫(yī)院治療精神疾病。從前述賴薇的發(fā)病時間、入院時間、購買保險的時間來看，賴薇是在已知患病的情況下購買保險，2017年10月賴薇入住廈門仙岳醫(yī)院治療的精神疾病是既往病史，且是在雙方約定的等待期內(nèi)治療，賴薇因此支出的醫(yī)療費(fèi)用顯然不屬于武平財保公司的保險賠償范圍。
被上訴人賴薇辯稱：一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴，維持原判。理由如下：
（一）等待期又稱觀察期或免責(zé)期，是指合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。一般情況下，保險的等待期為90-180天，只適用于第一個保險年度，對于可續(xù)保單來說，續(xù)保年度一般不再有等待期。等待期是為了防止投保人明知道將發(fā)生保險事故，而馬上投保以獲得賠償?shù)男袨?，也就是所說的逆選擇，也就是為了防止投保人惡意騙保。保險公司為了預(yù)防客戶帶病投保，往往設(shè)置長短不等的等待期，在等待期內(nèi)患病的，被推定為投保前就已經(jīng)患病，保險公司據(jù)此不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。這是保險人為保護(hù)自身利益而采取的預(yù)防性的措施。但這樣的規(guī)定，使保險人在保險合同生效后可以在自己設(shè)定的等待期內(nèi)，一邊收取投保人相應(yīng)期限的保險費(fèi)，一邊卻不必承擔(dān)保險責(zé)任，雙方權(quán)利義務(wù)不對等，屬于不平等、不合理的條款。
（二）《中華人民共和國保險法》第十八條規(guī)定:“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的,保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明,未明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?！备鶕?jù)《健康保險管理辦法》第27條規(guī)定:“保險公司銷售健康保險產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容,并對下列事項作出書面告知,由投保人簽字確認(rèn):……(三)保險責(zé)任等待期”,此明確說明方式為書面告知方式,投保人還要簽字確認(rèn)。保險人采取了書面方式提請投保人知悉的舉證責(zé)任應(yīng)該由保險人承擔(dān)。本案中，武平財保公司向賴薇出具《致學(xué)生家長的一封信》，沒有采用書面告知方式讓投保人知悉該等待期條款,武平財保公司沒有進(jìn)一步提供證據(jù)證明其就《致學(xué)生家長的一封信》中關(guān)于等待期的內(nèi)容及其含義對賴薇履行了明確告知、說明及解釋的義務(wù)。
賴薇向一審法院起訴請求：判令武平財保公司賠償賴薇學(xué)生住院醫(yī)療保險金15235.9元。
一審法院認(rèn)定事實：賴薇為武平縣第一中學(xué)在校學(xué)生，2016年9月1日，賴薇在中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖中心支公司投保了《大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險單》，投保期限自2016年9月1日零時至2017年8月31日二十四時。2017年9月1日，賴薇在武平財保公司投保了《學(xué)生、幼兒安康保險》，該保險附加項目及約定如下：1、疾病身故、意外傷害身故殘疾保障項目：適用條款為學(xué)生、幼兒安康保險條款、保險金額20000元、等待期90天（續(xù)保及意外導(dǎo)致不限）；2、意外傷害醫(yī)療保障項目：適用條款為附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款、保險金額3000元、每次事故門、急診限額300元、每次事故免賠額100元、給付比例80%；3、意外傷害住院、疾病住院保障項目：適用條款為附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款、保險金額80000元、每次事故免賠額200元、給付比例見服務(wù)指南、等待期90天（續(xù)保及意外導(dǎo)致不限）；4、指定范圍內(nèi)重大疾病保障項目：適用條款為附加重大疾病保險條款（2009版）、保險金額20000元、等待期90天（續(xù)保及意外導(dǎo)致不限）。繳納保險費(fèi)100元，保險期間自2017年9月1日零時至2018年8月31日二十四時。該保險服務(wù)指南規(guī)定：一、保險金申請所需證明和材料；二、殘疾保險金給付；三、住院醫(yī)療賠付標(biāo)準(zhǔn)：免賠額200元、200元-1000元部分給付50%、1000元-5000元部分給付60%、5000元-10000元給付70%、10000元-30000元給付80%、30000元-80000元給付90%（賠付比例分段金額不含起數(shù)含止數(shù)）；等等。2017年10月9日，賴薇因未分化型精神分裂癥入住廈門市，住院70天，花去門診費(fèi)用226.42元、住院費(fèi)用19018.5元。
一審法院認(rèn)為，合同部分無效，不影響其他部分效力的，其他部分仍然有效。雙方的人身保險合同關(guān)系成立并具有法律效力（保險責(zé)任之第2條、第3條除外）。當(dāng)賴薇在保險期間內(nèi)發(fā)生保險責(zé)任事故時，武平財保公司應(yīng)當(dāng)依約定和國家法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)通常的人身保險之責(zé)任。賴薇因病住院發(fā)生在保險合同有效期間內(nèi)，賴薇作為被保險人，依法享有相關(guān)的保險利益，武平財保公司應(yīng)按照約定承擔(dān)疾病住院的保險責(zé)任。賴薇的訴訟請求，一審法院予以部分支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十條、第五十六條、第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第五條、第十四條、第十九條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中國人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：武平財保公司應(yīng)于判決生效之日起五日內(nèi)支付賴薇疾病住院費(fèi)用醫(yī)療保險金13695.94元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)180.9元，減半收取計90元，由賴薇負(fù)擔(dān)9元，武平財保公司負(fù)擔(dān)81元。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
對于一審判決認(rèn)定的事實，雙方均無異議，本院予以確認(rèn)。上訴人認(rèn)為遺漏一審查明賴薇的發(fā)病時間，以及其在武平縣醫(yī)院治療的事實。經(jīng)審查，根據(jù)被上訴人的病歷記載，被上訴人發(fā)病于2016年10月，于2017年6月2日至2017年9月7日入住武平縣，診斷為精神分裂癥。
本案二審雙方當(dāng)事人的爭議焦點為：上訴人有無履行保險條款的明確提示義務(wù)合同約定90天等待期、既往病癥及其并發(fā)癥免責(zé)條款是否有效上訴人是否需要承擔(dān)賠償醫(yī)療保險金責(zé)任
本院認(rèn)為，上訴人提交的《學(xué)生、幼兒安康保險保險條款》中確實約定了等待期，也約定了既往病癥及其并發(fā)癥免責(zé)的條款。從被上訴人的病史和住院診斷來看，被上訴人投保前在武平縣醫(yī)院確診精神分裂癥與投保后在廈門市仙岳醫(yī)院確診的未分化型精神分裂癥具有關(guān)聯(lián)性，可以認(rèn)為是既往病癥，也處于90天等待期內(nèi)。但是，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！鄙显V人收取投保人的保險費(fèi)后，既未出具保險單，也未將保險條款送達(dá)給投保人，僅以《致學(xué)生家長的一封信》的形式，將保險條款中的部分內(nèi)容告知投保人。《致學(xué)生家長的一封信》中對既往病癥及其并發(fā)癥、90天等待期等免責(zé)情形，沒有以黑體字或其他形式作醒目的提示，上訴人更沒有舉證證明其有向投保人作明確說明。因此，本案中有關(guān)90天等待期、既往病癥及其并發(fā)癥免責(zé)的條款不產(chǎn)生效力。上訴人應(yīng)當(dāng)向被上訴人承擔(dān)賠償醫(yī)療保險金的責(zé)任。
綜上，武平財保公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)181元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　張煌忠
審判員　　范文祥
審判員　　陳水柏
二〇一八年六月二十九日
書記員邱艷蘭