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（2018）湘06民終585號 人身保險合同糾紛 二審 民事 岳陽市中級人民法院 2018-05-14

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖南省岳陽市云溪區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91430600886202XXXX。
負(fù)責(zé)人：劉XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司岳陽市分公司員工。
被上訴人（原審原告）：楊XX，男，漢族，住湖南省岳陽市云溪區(qū)，
委托訴訟代理人：王XX，湖南巴陵律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人楊XX人身保險合同糾紛一案，不服湖南省岳陽市云溪區(qū)人民法院（2017）湘0603民初762號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月19日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人劉X，被上訴人楊XX的委托訴訟代理人王XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原審判決，依法改判上訴人少承擔(dān)10000元。事實和理由：楊XX在投?！稒C(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》時，上訴人就其所投保的險種，所適用的保險條款和條款中的責(zé)任免除條款、免賠率、免賠額、給付比例等內(nèi)容已向楊XX作了明確說明，得到其簽字確認(rèn)，上訴人已經(jīng)履行了告知義務(wù)。楊XX缺乏充足的法定證據(jù)證明上訴人沒有履行告知義務(wù)。根據(jù)保險條款的約定，上訴人在本次事故中所承擔(dān)的保險金額應(yīng)為殘疾賠償金9900元（殘疾賠償金6000元+醫(yī)療費(fèi)4000元-100元免賠）。
楊XX辯稱，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審維持原判?！稒C(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》的特別約定內(nèi)容，保險公司未盡到提示、說明義務(wù)，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條的相關(guān)規(guī)定，保險公司應(yīng)就免責(zé)、減責(zé)條款對投保人進(jìn)行提示、說明。但本案中，保險公司并未按照法律要求對答辯人履行該提示、說明義務(wù)。實際上，答辯人根本就不知道免責(zé)、減責(zé)條款的內(nèi)容。因此，該免責(zé)、減責(zé)條款不發(fā)生效力。答辯人在事故中受傷，損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過保險限額20000元，保險公司應(yīng)當(dāng)全額理賠。
楊XX向一審法院提出訴訟請求：1、判令某保險公司賠償其損失20000元；2、由某保險公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實：2016年9月22日，楊XX在某保險公司投保了《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害定額險》，保險期間自2016年9月23日零時至2017年9月22日24時止。保險單載明：鑒于投保人已向本保險人投保機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害定額保險，并按本保險合同約定交付保險費(fèi)，保險人同意按照《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害定額險》的約定承擔(dān)保險責(zé)任，特立本保險單為憑，與保險有關(guān)的任何附加條款、特約條款、批單以及投保單是保險合同不可分割的組成部分。保障內(nèi)容為：按照《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害定額險》保障項目：意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險金額：20000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療金不超過保險金額的20%。保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限，每次事故急診限額：500元。2016年11月16日0時，黃康男駕駛湘Ｆ×××××號小轎車在云港路由西往東行駛至與華港路交叉路口時，與同向楊XX駕駛的湘Ｆ×××××號正三輪車相撞，造成楊XX受傷和兩車受損的交通事故。岳陽市交警支隊云溪大隊認(rèn)定黃康男負(fù)事故同等責(zé)任。楊XX當(dāng)即被送往岳陽市一人民醫(yī)院住院治療。實際住院天數(shù)為114天。其中，楊XX自行支付的醫(yī)療費(fèi)為34092.83元。黃康男直接支付醫(yī)藥費(fèi)金額為89855.09元。經(jīng)交警部門委托岳陽市金盾司法鑒定所鑒定，楊XX的傷情構(gòu)成一個八級傷殘；二個十級傷殘；休息時間自受傷之日起全休300天，住院期間需陪護(hù)1人；后期醫(yī)療費(fèi)預(yù)計1000元。一審法院認(rèn)為，本案系人身保險合同糾紛，本案爭議的焦點為：某保險公司是否應(yīng)按保險合同約定支付楊XX保險理賠款20000元。機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害定額保險合同已依法成立，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照合同約定全面履行合同義務(wù)。楊XX已履行繳納保費(fèi)的義務(wù)。某保險公司應(yīng)按保險合同約定履行保險理賠義務(wù)。本案楊XX的各項損失已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過本案保險金限額。故某保險公司應(yīng)向楊XX支付保險理賠款20000元。保險合同上明確約定了每次事故免賠額為100元不違反法律規(guī)定，應(yīng)予扣除。故某保險公司應(yīng)支付楊XX19900元。某保險公司稱按保險條款的特別約定，楊XX的傷情構(gòu)成八級傷殘，只能向楊XX支付30%的保險理賠款即6000元。首先，該特別約定并沒有在投保單、保險單或其他保險憑據(jù)中出現(xiàn)。其次，該保險條款作為減輕某保險公司責(zé)任的格式條款，某保險公司沒有證據(jù)證明其已經(jīng)將該特別約定的具體內(nèi)容明確告知了投保人。因此，該條款對投保人楊XX不產(chǎn)生效力。判決：一、某保險公司給付楊XX保險理賠款19900元；二、駁回楊XX其他訴訟請求。上述款項限判決生效之日起十日內(nèi)一次性付清。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案案件受理費(fèi)300元，減半收取150元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審期間，某保險公司提交了投保單，擬證明保險公司就免責(zé)事項和保險金額對投保人楊XX盡到了明確告知說明義務(wù)。楊XX對投保單及投保單上的簽名的真實性無異議，本院對該證據(jù)予以采信。本院對一審查明的其他事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭議的焦點問題為一審法院判決某保險公司在保險限額內(nèi)承擔(dān)19900元是否正確。根據(jù)楊XX與某保險公司簽訂的《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害定額保險》保障項目：意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險金額為20000元，每次事故門、急診限額為500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療金不超過保險金額的20%。保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。且保險合同條款2.1.2“殘疾保險責(zé)任”明確約定“在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱評定標(biāo)準(zhǔn)）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾賠償金……?！北景钢?，楊XX與某保險公司簽訂的機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害定額保險合同已依法成立，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照合同約定全面履行合同義務(wù)。上訴人某保險公司已舉證證明其就保險條款中的責(zé)任免除條款、免賠率、免賠額、給付比例履行了提示和明確告知義務(wù)。楊XX各項損失已遠(yuǎn)超保險限額20000元，其構(gòu)成八級傷殘，殘疾賠償系數(shù)為30%。根據(jù)保險條款的約定，某保險公司應(yīng)賠償楊XX意外醫(yī)療金4000元（20000元×20%），賠償其殘疾賠償金6000元（20000元×30%），因保險條款約定每次事故免賠額為100元，故某保險公司共計應(yīng)賠償楊XX9900元（4000元+6000元-100元）。一審判決由某保險公司賠償楊XX19900元確屬不當(dāng)，本院予以糾正。
綜上所述，某保險公司的上訴請求成立。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷湖南省岳陽市云溪區(qū)人民法院（2017）湘0603民初762號民事判決；
二、由某保險公司給付楊XX保險理賠款9900元；
三、駁回楊XX的其他訴訟請求。
上述應(yīng)支付的款項限當(dāng)事人在本判決送達(dá)之日起十日內(nèi)履行。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)300元，減半收取150元，由某保險公司負(fù)擔(dān)；二審案件受理費(fèi)50元，由楊XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　石　峰
審判員　吳圣巖
審判員　肖芝樂
二〇一八年五月十四日
書記員　陳　瓊