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(2018)渝0117民初2359號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 重慶市合川區(qū)人民法院 2018-05-23

原告：楊XX，男，住重慶市合川區(qū)。
委托訴訟代理人：丁X，重慶鼎圣（大渡口）律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地成都市武侯區(qū)。
法定代表人：張X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：沈XX，重慶偉豪律師事務(wù)所律師。
原告楊XX與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年3月9日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告楊XX及其訴訟代理人丁X、被告某保險(xiǎn)公司的訴訟代理人沈XX到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告楊XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令被告立即向原告支付保險(xiǎn)賠償金120000元；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：原告楊XX為案外人職工，原告在工作期間，案外人為包括原告在內(nèi)的共45人在被告處投保了“無(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，被保險(xiǎn)人與受益人均為原告楊XX，保險(xiǎn)期限為2015年3月30日至2016年3月29日。保險(xiǎn)保額為意外身故、殘疾部分40萬(wàn)元；意外醫(yī)療部分2萬(wàn)元；意外住院津貼9000元。2015年12月9日原告在拆除案外人承包勞務(wù)的活動(dòng)板房時(shí)，被倒塌墻體砸傷。后案外人與原告共同向被告申請(qǐng)理賠。在被告要求下，原告在重慶市合川區(qū)司法鑒定所進(jìn)行了保險(xiǎn)傷殘鑒定，經(jīng)鑒定為七級(jí)傷殘。2017年6月9日，被告依據(jù)已由保監(jiān)會(huì)以法規(guī)方式明令廢止的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的標(biāo)準(zhǔn)向原告賠付了意外醫(yī)療費(fèi)20000元、住院津貼4500元；2017年9月22日被告賠付了意外傷殘金40000元。根據(jù)現(xiàn)有法律規(guī)定，被告賠償?shù)囊馔鈧麣埥饝?yīng)為160000元，被告存在減輕賠償責(zé)任和少賠賠償金的問(wèn)題。原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，故來(lái)院起訴，提出訴請(qǐng)如前。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，對(duì)原、被告雙方簽訂的保險(xiǎn)合同真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性無(wú)異議，但根據(jù)原告與被告間保險(xiǎn)合同約定的附加條款，殘疾程度和保險(xiǎn)金給付比例對(duì)應(yīng)的7級(jí)傷殘系10%，因此被告已經(jīng)于訴前履行完畢相應(yīng)的保險(xiǎn)金（4萬(wàn)元）賠付義務(wù)。
原告楊XX圍繞訴訟請(qǐng)求提交以下證據(jù)：1.承保明細(xì)表復(fù)印件一份，擬證明原被告的保險(xiǎn)合同關(guān)系，保險(xiǎn)限額為40萬(wàn)元；2.仲裁調(diào)解書原件一份，擬證明原告于2015年12月9日發(fā)生了意外傷害，原告與所在單位四川某安裝公司，也就是本案投保人就賠償問(wèn)題達(dá)成調(diào)解；3.司法鑒定意見書原件一份，擬證明原告對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)為7級(jí)，認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)是人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。
本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。被告某保險(xiǎn)公司對(duì)原告提交的證據(jù)1、2的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性無(wú)異議，對(duì)證據(jù)3的關(guān)聯(lián)性有異議，認(rèn)為其鑒定內(nèi)容為人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用不當(dāng)。認(rèn)可原告7級(jí)傷殘，但不認(rèn)可賠付比例。因原被告雙方就意外傷害的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及賠付比例有明確約定，適用附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2011版）-A款，因此其傷殘?jiān)u定及賠付均應(yīng)按該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行而非該鑒定意見書適用的版本。
被告某保險(xiǎn)公司為證明其抗辯主張，在舉證期內(nèi)依法提交如下證據(jù)：《無(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單》復(fù)印件一份，《無(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》復(fù)印件一份，《被保險(xiǎn)人清單》原件一份，《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單》原件一份，《無(wú)憂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（第2014版）》原件一份，《附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2013版）》原件一份，《附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2013版）》原件一份，《附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例調(diào)整表?xiàng)l款（2011版）-A款》原件一份，擬證明原、被告雙方存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，雙方對(duì)傷害評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)金給付比例有明確約定適用附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2011版）-A款，按該條款約定，7級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的賠付標(biāo)準(zhǔn)為10%。
本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。原告楊XX對(duì)被告某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)保險(xiǎn)單和被保險(xiǎn)人清單沒(méi)有異議，對(duì)投保單真實(shí)性無(wú)異議，但認(rèn)為投保人及被保人聲明處只有投保人的蓋章，沒(méi)有相應(yīng)的簽字也沒(méi)有相應(yīng)經(jīng)辦人的填寫投保日期，故該證據(jù)不能證明被告已經(jīng)對(duì)投保人詳細(xì)說(shuō)明了免除責(zé)任條款部分的提示和說(shuō)明義務(wù)。免除責(zé)任條款部分為合同無(wú)效條款，在特別約定第3項(xiàng)，該約定是無(wú)效的，與被告提供的無(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（第2014版）內(nèi)容直接沖突。比例調(diào)整表已經(jīng)明確廢止，不得適用。對(duì)無(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（第2014版）沒(méi)有異議，但認(rèn)為其附件部分約定是按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行傷殘鑒定，原告舉示的鑒定報(bào)告也是按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)鑒定，在條款第三條中明確人身保險(xiǎn)殘疾程度對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)比例分為10檔，第一級(jí)給付比例為100%，第十級(jí)給付比例為10%，每級(jí)相差10%。在保險(xiǎn)責(zé)任第五條第二項(xiàng)也明確約定第7級(jí)應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)賠償比例為40%。對(duì)住院津貼條款和醫(yī)療條款沒(méi)有異議。對(duì)比例調(diào)整表真實(shí)性及合法性有異議，認(rèn)為沒(méi)有投保人的簽章，不能證明該條款已經(jīng)交付投保人。該條款已經(jīng)廢止，不存在合法性，該條款屬于排除了被保險(xiǎn)人的權(quán)利，減輕了保險(xiǎn)人的責(zé)任，應(yīng)為無(wú)效條款。
對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí)，綜合庭審質(zhì)證意見，本院作出如下確認(rèn)：1.《司法鑒定意見書》是由當(dāng)事人雙方約定的具有合格資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)依法出具，且其鑒定的原告?zhèn)麣埖燃?jí)事項(xiàng)與本案爭(zhēng)議具有實(shí)質(zhì)關(guān)聯(lián)，本院對(duì)其真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性予以認(rèn)可。2.《附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例調(diào)整表?xiàng)l款（2011版）-A款》已于2014年1月1日廢止，欠缺合法性，本院不予認(rèn)定。本院結(jié)合原、被告雙方陳述認(rèn)定事實(shí)如下：
原告楊XX是案外人四川某勞務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“四川某公司”）職工。2015年3月案外人四川某公司為包括原告在內(nèi)的45名員工在被告某保險(xiǎn)公司處投保了團(tuán)體人身保險(xiǎn)。2015年3月24日，被告某保險(xiǎn)公司生成保單號(hào)碼為650XXX的《無(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單》，載明“本保險(xiǎn)單內(nèi)容主要包括明細(xì)表、保險(xiǎn)條款、投保單及其附件……”?！稛o(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》主要載明：投保人名稱四川某勞務(wù)有限責(zé)任公司；被保險(xiǎn)人：詳見被保險(xiǎn)人名單，共45人；保險(xiǎn)期限：2015年3月30日零時(shí)起至2016年3月29日二十四時(shí)或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止；承保方案：意外身故、殘疾，每人保額400000元，意外醫(yī)療費(fèi)，每人保額20000元；意外住院津貼，每人保額9000元。條款信息：1.無(wú)憂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（第2014版）；2.附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2013版）；3.附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2013版）；4.附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2011版）-A款。特別約定11.3載明“本保單傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)按我司的《附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2011版）—A款》中的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”。被保險(xiǎn)人清單中，原告楊XX在第14名，同時(shí)載明受益人為法定受益人?！稛o(wú)憂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（第2014版）》第五條意外殘疾保險(xiǎn)責(zé)任部分載明，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)中傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金（即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘等級(jí)第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%）。同時(shí)該條款附件部分載有人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）具體內(nèi)容。
2015年12月9日，原告楊XX在拆除由案外人四川某公司承包勞務(wù)的活動(dòng)板房時(shí)因磚墻倒塌被砸傷。2017年6月9日，被告向原告賠付意外醫(yī)療費(fèi)20000元、住院津貼4500元。2017年7月4日，原告楊XX委托重慶市合川區(qū)司法鑒定所依據(jù)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其傷殘程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。2017年7月10日，重慶市合川區(qū)司法鑒定所出具司法鑒定書，鑒定楊XX的傷殘程度屬于七級(jí)。2017年9月22日被告根據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的標(biāo)準(zhǔn)，以7級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的賠償比例為10%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，賠付原告40000元。
另查明，《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2011版）》系根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)【1999】237號(hào)）制定；2013年6月4日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)【2013】46號(hào)），第五條規(guī)定：需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。第六條規(guī)定：本通知下發(fā)之日起執(zhí)行，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表>的通知》（保監(jiān)發(fā)【1999】237號(hào)）同時(shí)廢止。2013年6月8日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》。2014年1月17日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)保監(jiān)發(fā)（2014）6號(hào)文件發(fā)布了全新的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，其中七級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為40%。
本院認(rèn)為，依法成立的合同，對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力。本案中，案外人四川某公司為本案原告即被保險(xiǎn)人向被告某保險(xiǎn)公司投保，簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人均應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。原告楊XX在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生意外事故，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要在于本案保險(xiǎn)合同應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》還是適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的問(wèn)題。被告提供的《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2011版）》與無(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（第2014版）關(guān)于人身傷害賠償比例的內(nèi)容相互沖突。2013年6月4日，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)下發(fā)了46號(hào)通知，明確規(guī)定從通知下發(fā)之日，237號(hào)通知同時(shí)廢止；要求各家保險(xiǎn)公司對(duì)需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。被告作為專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，明知舊標(biāo)準(zhǔn)已廢止的情況下，仍在2015年3月24日與案外人四川某公司簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)使用已廢止的舊標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條“采用投保人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；……”之規(guī)定，案涉保險(xiǎn)合同中關(guān)于按照人身保險(xiǎn)賠付舊標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算保險(xiǎn)金的條款內(nèi)容縮小了人身殘疾的賠償范圍，部分免除了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，該條款應(yīng)為無(wú)效。本案保險(xiǎn)單系2015年3月24日生成，理應(yīng)適用新標(biāo)準(zhǔn)即《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。該標(biāo)準(zhǔn)確定了人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。因此，原告所評(píng)定的七級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的賠償比例為40%。故按給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金，被告應(yīng)支付原告意外傷殘保險(xiǎn)金160000元（400000元×40%）?？鄢桓嬉阎Ц对娴?0000元，被告還應(yīng)支付原告120000元意外傷殘保險(xiǎn)金，原告主張被告支付12萬(wàn)元的保險(xiǎn)賠償金具有事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，本院予以支持。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十三條第三款、第十四條、第十九條、第二十三條第一款之規(guī)定，判決如下：
由被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后立即支付原告楊XX意外傷殘保險(xiǎn)金120000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2700元，減半收取1350元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第一中級(jí)人民法院。
審判員　王　麗
二〇一八年五月二十三日
書記員　謝伯艷