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(2018)黔03民終1902號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 遵義市中級(jí)人民法院 2018-05-22

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：遵義市匯川區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91520301741138XXXX。
法定代表人：張XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：韓X，貴州乾鋒律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：嚴(yán)XX，男，漢族，住赤水市，
委托訴訟代理人：夏XX，男，漢族，住赤水市。
原審第三人：廈門奮力建工有限公司，住所地：廈門市安兜社區(qū)（閩江局）東側(cè)。
法定代表人：宋XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，該公司員工。
上訴人因與被上訴人嚴(yán)XX、原審第三人廈門奮力建工有限公司（以下簡(jiǎn)稱廈門奮力公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省赤水市人民法院（2017）黔0381民初3060號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月5日立案后，依法組成合議庭公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、依法撤銷貴州省赤水市人民法院（2017）黔0381民初3060號(hào)民事判決；2、判決上訴人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；3、案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由一、嚴(yán)XX受傷系交通事故所致，與投保工程固有風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有因果關(guān)系；二、根據(jù)上訴人與第三人訂立的保險(xiǎn)合同，本保險(xiǎn)僅承保被保險(xiǎn)人在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外事故。其他區(qū)域發(fā)生的事故，其不承擔(dān)責(zé)任；三、上訴人與第三人訂立合同中，特別約定本保險(xiǎn)僅承保被保險(xiǎn)人在指定的施工區(qū)和生活區(qū)內(nèi)，發(fā)生的意外傷害事故。其他區(qū)域內(nèi)發(fā)生的事故其不承擔(dān)責(zé)任；四、一審法院對(duì)保險(xiǎn)法相關(guān)條文理解出現(xiàn)偏差，致使適用法律嚴(yán)重錯(cuò)誤。
嚴(yán)XX辯稱：一、在一審?fù)徶?，第三人已?jīng)確認(rèn)答辯人受傷的地方為上下班途中，系回生活區(qū)和施工區(qū)必經(jīng)之地，屬于生活區(qū)域的組成部分；二、建工團(tuán)體意外保險(xiǎn)屬于人身意外保險(xiǎn)，答辯人在事故中受傷，應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖ｋU(xiǎn)約定的相應(yīng)賠償；三、上訴人一再常強(qiáng)調(diào)答辯人上下班不屬于生活區(qū)，但并未提供任何法律依據(jù)作為生活區(qū)域的限定。而搭乘摩托車回家期間不屬于生活區(qū)域的組成部分，沒(méi)有法律依據(jù)。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，應(yīng)予以維持。
廈門奮力公司未作答辯。
嚴(yán)XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求依法判決被告支付原告保險(xiǎn)賠償金180,000.00元；2、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：貴州省黔隆城堡置業(yè)有限公司赤水市××××村村境內(nèi)的鍋圈巖景區(qū)進(jìn)行綜合開(kāi)發(fā)，2015年5月1日，貴州省黔隆城堡置業(yè)有限公司與廈門奮力公司簽訂《景區(qū)觀光道路修建施工合同》，貴州省黔隆城堡置業(yè)有限公司將該景區(qū)內(nèi)紅石梁鄉(xiāng)村景區(qū)景觀步道、漂流項(xiàng)目發(fā)包給廈門奮力公司承建。嚴(yán)XX系前述工程所在地村民，自2015年7月20日起，嚴(yán)XX在該工地從事石工工作，工作地點(diǎn)赤水市××××村村紅石梁景區(qū)。廈門奮力公司將員工生活區(qū)設(shè)在赤水市養(yǎng)老院，距離施工工地步行約三公里，乘車約六公里（公司安排車輛接送員工）。原告回家未乘坐公司安排車輛，搭乘嚴(yán)德衛(wèi)的摩托車回家。
廈門奮力公司于2015年5月5日向某保險(xiǎn)公司投有平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為：意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫(yī)療。合同特別約定：1、工程名稱：赤水市長(zhǎng)沙鎮(zhèn)紅石梁鄉(xiāng)村景區(qū)景觀步道漂流項(xiàng)目建設(shè)堤壩，工程地址：赤水市，保險(xiǎn)期限：2015年5月6日零時(shí)起至2015年12月30日24時(shí)止；2、保額：平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（意外傷害身故或殘疾）30萬(wàn)元／人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)3萬(wàn)元／人；3、被保險(xiǎn)人年齡為16-65周歲；4、除高處作業(yè)外，其他未取得對(duì)應(yīng)的特種作業(yè)證書(shū)進(jìn)行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，特種作業(yè)定義以《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》為準(zhǔn)；5、被保險(xiǎn)人從事高處作業(yè)時(shí)因未系綁安全帶導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故屬除外責(zé)任，高處作業(yè)以《高處作業(yè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB／T3608-2008）中的定義為準(zhǔn)；6、本保險(xiǎn)僅承保被保險(xiǎn)人在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故，其他區(qū)域發(fā)生的事故，我司不承擔(dān)責(zé)任，施工區(qū)域和生活區(qū)域以承保時(shí)投保人提供的施工合同和施工圖樣說(shuō)明為準(zhǔn)。
2015年8月13日18時(shí)50分，原告下班乘坐嚴(yán)德衛(wèi)駕駛的摩托車途經(jīng)長(zhǎng)白線（長(zhǎng)沙鎮(zhèn)石場(chǎng)村通村公路）8KM+200M處，發(fā)生交通事故，造成原告受傷，嚴(yán)德衛(wèi)受傷經(jīng)治療無(wú)效死亡。事故發(fā)生地點(diǎn)是在廈門奮力公司工作區(qū)與生活區(qū)之間的通村公路上。原告受傷后被送往四川省合江縣人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1、特重型顱腦損傷：（1）左側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫，（2）左側(cè)顳、枕葉腦挫傷，（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血，（4）左側(cè)額、顳、枕、頂骨多發(fā)骨折，累及矢狀竇，（5）顱內(nèi)積氣，（6）大面積頭皮軟組織腫脹，（7）顱底骨折；2、失血性休克；3、左側(cè)股骨骨折；4、右側(cè)髕骨骨折5、肝臟左葉囊腫。原告經(jīng)住院治療后，于2016年3月19日出院。產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)134,917.21元。2017年9月25日，原告之傷經(jīng)四川菲斯特司法鑒定所鑒定為：嚴(yán)XX肢體的損傷評(píng)定為六級(jí)傷殘。
另查明，2017年3月21日，貴州省遵義市中級(jí)人民法院以（2017）黔03民終353號(hào)民事判決書(shū)判決確認(rèn)原告與第三人廈門奮力公司自2015年7月20日起形成勞動(dòng)關(guān)系。
一審法院認(rèn)為：本案中，第三人作為用人單位，原告作為勞動(dòng)者，在第三人承建的工程中勞動(dòng)，接受第三人的管理，故第三人作為投保人與被告訂立保險(xiǎn)合同時(shí)指向的被保險(xiǎn)人，就是保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期間在投保人承建的工程中工作的人員。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條第一款、第三款、第五款、第六款之規(guī)定，第三人作為用人單位，對(duì)其管理的工人，負(fù)有法定責(zé)任，即在工人勞動(dòng)期間發(fā)生人身傷亡事故，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，這種賠償責(zé)任即構(gòu)成法律上承認(rèn)的利益。因此，第三人對(duì)本案的被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益，與被告訂立的保險(xiǎn)合同有效。且各方當(dāng)事人均無(wú)異議，予以確認(rèn)。
綜合各方當(dāng)事人的意見(jiàn)，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：(一)、原告在下班途中因交通事故受傷造成殘疾，是否屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故；（二）、被告應(yīng)否支付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)金如何計(jì)算。
關(guān)于焦點(diǎn)一、第三人向被告投保平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，合同約定被保險(xiǎn)人在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故，保險(xiǎn)人才支付保險(xiǎn)金。而保險(xiǎn)合同所涉建筑工程的施工區(qū)和生活區(qū)不相鄰，施工區(qū)與生活區(qū)有近6公里的通村公路相連，第三人的工人下班后必須經(jīng)該公路才能回到生活區(qū)居住，故不能將該公路從本案的施工區(qū)和生活區(qū)中剝離開(kāi)，應(yīng)將該公路作為本案施工區(qū)和生活區(qū)的一部分，第三人的工人中有部分系當(dāng)?shù)厝?，在下班后均回自己家中居住，而原告也系?dāng)?shù)厝?，其下班后回家居住亦必?jīng)該公路，故原告在回家途中發(fā)生交通意外事故受傷，應(yīng)認(rèn)定為保險(xiǎn)合同指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故。被告辯稱保險(xiǎn)合同特別約定除施工區(qū)域和生活區(qū)域外發(fā)生事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但根據(jù)保險(xiǎn)合同特別約定第6條“本保險(xiǎn)僅承保被保險(xiǎn)人在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故，其他區(qū)域發(fā)生的事故，我司不承擔(dān)責(zé)任，施工區(qū)域和生活區(qū)域以承保時(shí)投保人提供的施工合同和施工圖樣說(shuō)明為準(zhǔn)”的約定，可說(shuō)明第三人已將施工合同及圖樣提交被告，被告對(duì)本案施工區(qū)到生活區(qū)有通村公路，且是工人到生活區(qū)的必經(jīng)之路之情況是明知的，對(duì)該通村公路是否包含在本案施工區(qū)和生活區(qū)未明確提示并告知第三人，且對(duì)免除責(zé)任部分內(nèi)容未使用足以引起投保人注意的文字、字體或特別顏色,也未舉證證明其對(duì)免除責(zé)任部分內(nèi)容已向第三人作出過(guò)說(shuō)明，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款、第二款以及最高人民法院《關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法＞若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條第一款之規(guī)定，對(duì)被告辯稱理由，不予采納。
關(guān)于焦點(diǎn)二、原告之傷經(jīng)司法鑒定構(gòu)成六級(jí)傷殘，鑒定意見(jiàn)書(shū)系根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定出具，且該鑒定意見(jiàn)書(shū)第四部分分析說(shuō)明：“被鑒定人特重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后（后遺癥期），目前遺留時(shí)有神志不清，生活不能自理，癱瘓臥床。經(jīng)檢測(cè)，右肘關(guān)節(jié)基本固定于40°，雙膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，雙踝關(guān)節(jié)位于跖屈60°?！保摲治鼋Y(jié)論與被告提供的保險(xiǎn)條款中的“人身保險(xiǎn)殘疾程度”進(jìn)行對(duì)比，原告之傷已構(gòu)成第二級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例為75%?，F(xiàn)原告以構(gòu)成六級(jí)傷殘要求按意外傷害或身故保額30萬(wàn)元的50%支付保險(xiǎn)金15萬(wàn)元及醫(yī)療保險(xiǎn)金3萬(wàn)元，共18萬(wàn)元，予以支持。
為此，判決：由被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告嚴(yán)XX支付保險(xiǎn)金180,000.00元。案件受理費(fèi)3,900.00元，應(yīng)減半收取1,950.00元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，各方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
本院查明事實(shí)與原審認(rèn)定無(wú)異。
本院認(rèn)為：廈門奮力公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律法規(guī)禁止性規(guī)定，為合法有效，雙方應(yīng)按合同的約定履行義務(wù)。按保險(xiǎn)合同約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限內(nèi)指定的生活區(qū)域內(nèi)，因遭受意外傷害導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)人依法給付保險(xiǎn)金。嚴(yán)XX經(jīng)施工區(qū)到生活區(qū)的必經(jīng)之路時(shí)發(fā)生交通事故。某保險(xiǎn)公司上訴稱嚴(yán)XX受傷系交通事故所致，與投保工程固有風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有因果關(guān)系。對(duì)此，本院認(rèn)為，關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的定義“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作?！睂?duì)于該定義中提及的何謂“與建筑施工相關(guān)的工作”并未作出明確，同時(shí)對(duì)于“與建筑施工相關(guān)的工作”的范圍,雙方亦未明確。而在《工傷保險(xiǎn)條例》中“工傷”的含義及構(gòu)成工傷的情形可知，在下班途中也屬于工傷范圍，系工作范圍的外延，故某保險(xiǎn)公司的該上訴理由，本院不予采信。由于某保險(xiǎn)公司對(duì)生活區(qū)域和意外事故的含義并沒(méi)有做出明確合理的解釋，被保險(xiǎn)人嚴(yán)XX在下班途中由施工區(qū)到生活區(qū)的必經(jīng)之路時(shí)發(fā)生交通事故。按照通常理解，生活區(qū)域是指生活起居的特定區(qū)域，即宿舍、食堂及從工地通往上述地點(diǎn)必須經(jīng)過(guò)的交通道路。故本院認(rèn)定被保險(xiǎn)人嚴(yán)XX是在生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故。
綜上所述，上訴人的上訴理由不成立，對(duì)其上訴請(qǐng)求應(yīng)予駁回。原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。為此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3900元，由上訴人負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　康　龍
審判員　胡曉波
審判員　婁　強(qiáng)
二〇一八年五月二十二日
書(shū)記員　金　鑫