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(2018)鄂06民終805號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2018-05-17

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地襄陽(yáng)市襄城區(qū)。
法定代表人：方XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，湖北思揚(yáng)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：楊XX，男，漢族，住襄州區(qū)。
委托訴訟代理人：劉XX，湖北君諧律師事務(wù)所律師。
原審第三人：彭XX，男，漢族，住襄樊市襄陽(yáng)區(qū)。
上訴人因與被上訴人楊XX、原審被三人彭XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服襄陽(yáng)市襄城區(qū)人民法院（2017）鄂0602民初2041號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年2月2日立案后，依法組成合議庭，進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人王XX、被上訴人楊XX的委托訴訟代理人劉XX、原審第三人彭XX均接受本院詢問(wèn)。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求，1.撤銷(xiāo)襄陽(yáng)市襄城區(qū)人民法院（2017）鄂0602民初2041號(hào)民事判決，駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：原判認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，損害了上訴人的合法權(quán)益。1、投保人襄陽(yáng)展翔通信有限公司與被上訴人之間不具有勞動(dòng)關(guān)系，至于第三人彭XX與投保人襄陽(yáng)展翔通信有限公司之間的掛靠關(guān)系因違反法律禁止性規(guī)定，不受法律保護(hù)，所以投保人襄陽(yáng)展翔通信有限公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)不具有保險(xiǎn)利益，本案保險(xiǎn)合同無(wú)效。2、《保險(xiǎn)法》第56條規(guī)定，“重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值”，原審判決支持的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)賠償金數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出被上訴人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，明顯不符合該規(guī)定。雖然健康價(jià)值無(wú)法衡量，但是醫(yī)療費(fèi)和住院津貼本質(zhì)上屬于補(bǔ)償性保險(xiǎn)，被上訴人不能以此獲益。
楊XX辯稱：原判查明事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴人的上訴，維持原判。理由：第三人彭XX是襄陽(yáng)展翔通信有限公司股東之一，對(duì)外開(kāi)展業(yè)務(wù)，在上訴人處購(gòu)買(mǎi)兩份保險(xiǎn)符合法律規(guī)定，保險(xiǎn)合同具有保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)法明確規(guī)定，人身?yè)p害可以重復(fù)賠償，財(cái)產(chǎn)損害不能重復(fù)賠償。上訴人對(duì)保險(xiǎn)法第56條理解斷章取義，曲解了法律意思。彭XX述稱：1、若襄陽(yáng)展翔通信有限公司與楊XX之間不具有勞動(dòng)關(guān)系，公司為何給其購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。2、我是襄陽(yáng)展翔通信有限公司股東之一，且多年我都有分紅，我也是其中一個(gè)項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人。
楊XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令某保險(xiǎn)公司在團(tuán)體意外保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付其醫(yī)療費(fèi)、傷殘費(fèi)等共計(jì)104799.3元；2、本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：襄陽(yáng)市展翔通信有限公司于2014年6月10日先后為楊XX等38人在某保險(xiǎn)公司投?！秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，合同主要內(nèi)容為：1、保障內(nèi)容，第1組被保險(xiǎn)人6人：按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目為意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額為200000元；按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額20000元，每次事故門(mén)、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，第2組被保險(xiǎn)人32人：按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目為意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額300000元，按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》保險(xiǎn)項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額20000元，每次事故門(mén)、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，2、保險(xiǎn)期間，自2014年6月11日零時(shí)起至2015年6月10日二十四時(shí)止。3、保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)22924元，交費(fèi)方式為現(xiàn)金一次性交清，交費(fèi)日期為2014年6月11日，4、特別約定，每次出險(xiǎn)后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人必須在24小時(shí)內(nèi)撥打95518通知保險(xiǎn)人。后于2014年9月26日再次為楊XX等29人在某保險(xiǎn)公司投?！秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，合同主要內(nèi)容為：1、保障內(nèi)容，按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》，保障項(xiàng)目為意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額300000元，按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009）版》，保障項(xiàng)目為意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額30000元，每次事故門(mén)、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，2、保險(xiǎn)期間，自2014年9月27日零時(shí)起至2015年9月26日二十四時(shí)止，3、保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)9860元，交費(fèi)方式現(xiàn)金一次交清，交費(fèi)日期2014年9月27日，4、特別約定，每次出險(xiǎn)后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人必須在24小時(shí)內(nèi)撥打95518通知保險(xiǎn)人。
另查明，2014年12月31日，楊XX發(fā)生交通事故并于當(dāng)日在襄陽(yáng)市中醫(yī)院住院就診，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用14590.88元，后于2014年12月31日在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院住院就診，花費(fèi)門(mén)診794元、住院費(fèi)4611.75元。經(jīng)襄陽(yáng)中立法醫(yī)司法鑒定所鑒定（司法鑒定許可證號(hào)：420307040）：被鑒定人楊XX損傷致殘程度屬十級(jí)，評(píng)定其自受傷之日起誤工期為150日，護(hù)理期為45日，營(yíng)養(yǎng)期為30日，評(píng)定其后續(xù)治療費(fèi)用約需人民幣陸仟伍佰元。另?xiàng)頧X與第三人彭XX因提供勞務(wù)者致害糾紛一案向樊城區(qū)人民法院起訴，襄陽(yáng)市樊城區(qū)人民法院依法作出（2015）鄂樊城民二初字第000561號(hào)民事判決書(shū)，判決彭XX賠償楊XX各項(xiàng)損失共計(jì)71533.27元及精神撫慰金3000元。
一審法院認(rèn)為，依法成立的保險(xiǎn)合同應(yīng)受法律保護(hù)。本案中襄陽(yáng)市展翔通信有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，為有效合同。楊XX作為被保險(xiǎn)人，在訂立合同時(shí)具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。楊XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生交通事故造成損失，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定依法向楊XX支付保險(xiǎn)理賠金。楊XX的損失中，兩次住院醫(yī)療費(fèi)合計(jì)19996.68元（其中門(mén)診794元）、鑒定費(fèi)1900元，依照保險(xiǎn)合同給付比例確定保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償醫(yī)療費(fèi)31364.29元[（19996.68-294-100）×80%×2=31364.29元]、殘疾賠償金60000元（300000×10%×2=60000元），鑒定費(fèi)屬于楊XX為證明保險(xiǎn)事故發(fā)生的必要支出，符合法律規(guī)定，一審法院予以支持。對(duì)楊XX主張超出部分，不予支持。某保險(xiǎn)公司辯稱楊XX起訴已過(guò)訴訟時(shí)效，對(duì)此，經(jīng)某保險(xiǎn)公司庭后核實(shí)，楊XX確實(shí)就保險(xiǎn)理賠事項(xiàng)向保險(xiǎn)公司主張過(guò)權(quán)利，訴訟時(shí)效存在中斷情形，某保險(xiǎn)公司放棄對(duì)訴訟時(shí)效的主張。判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付楊XX保險(xiǎn)金93264.29元；二、駁回楊XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二審中，當(dāng)事人均未向本院提交新證據(jù)。本院查明事實(shí)與原判查明的事實(shí)一致。
二審另查明：彭XX掛靠襄陽(yáng)市展翔通信有限公司期間，對(duì)外以該公司名義為楊XX等人投保了案涉團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。
本院認(rèn)為，投保人襄陽(yáng)市展翔通信有限公司與某保險(xiǎn)公司之間的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同以及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系依法成立。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定：人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)利益是指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。本案的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)是彭XX掛靠襄陽(yáng)市展翔通信有限公司期間，以公司名義為其雇請(qǐng)的員工楊XX所投保，該公司以及彭XX與楊XX間存在經(jīng)濟(jì)上的利害關(guān)系。與此同時(shí)，保險(xiǎn)法之所以規(guī)定保險(xiǎn)利益原則，目的就是為了控制道德風(fēng)險(xiǎn)，防止賭博行為的發(fā)生。本案投保人雖為襄陽(yáng)市展翔通信有限公司，但該公司并非受益人，楊XX及其法定繼承人才是真正獲益一方，因此，某保險(xiǎn)公司上訴主張投保人對(duì)被保險(xiǎn)人楊XX不具有保險(xiǎn)利益，案涉保險(xiǎn)合同無(wú)效。法律依據(jù)不足，本院不予支持。其次，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)能否重復(fù)賠付的問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司上訴主張依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第56條“重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值”之規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)不能重復(fù)賠付。鑒于該條款系針對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而言，本案投保的是人身保險(xiǎn)，不適用該條款。同時(shí)，楊XX投保了兩份團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)并附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，兩份醫(yī)療保險(xiǎn)條款中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償約定明確，不能重復(fù)補(bǔ)償并未作特別約定，因此，某保險(xiǎn)公司作為提供格式條款一方，在雙方對(duì)格式條款理解產(chǎn)生爭(zhēng)議情況下，依法應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?；谏鲜龇治?，原判對(duì)醫(yī)療費(fèi)雙倍予以賠付，并無(wú)不當(dāng)。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2396元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　劉賢玉
審判員　　尹波濤
審判員　　靳謝兵
二〇一八年五月十七日
書(shū)記員　　余　龍