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（2018）豫05民終1400號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 安陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2018-03-12

上訴人（原審被告）：乙保險(xiǎn)公司，住所地：安陽(yáng)市。
法定代表人：呂XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX、劉X，河南瑞業(yè)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，住安陽(yáng)縣。
委托訴訟代理人：張X乙，河南九明律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審第三人）：河南北方城建集團(tuán)有限公司，住所地：安陽(yáng)市北關(guān)區(qū)。
法定代表人：蘇孟元XX：董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：宋XX，女，住河南省禹州市，該公司員工。
委托訴訟代理人：秦XX，河南國(guó)厚律師事務(wù)所律師。
原審被告：甲保險(xiǎn)公司，住所地：安陽(yáng)市文峰區(qū)。
法定代表人：吳XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人張X甲、河南北方城建集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北方城建公司）、原審被告保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河南省安陽(yáng)市文峰區(qū)人民法院（2017)豫0502民初2594號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院于2018年2月8日立案后，依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
乙保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求改判一審判決中第二項(xiàng)關(guān)于上訴人承擔(dān)的部分或發(fā)回重審；2、本案上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：鑒于2013年6月8日保監(jiān)會(huì)和中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的文件，該文件公布后上訴人及時(shí)制定了新的保險(xiǎn)條款，并將該條款于2015年6月30日送至保監(jiān)會(huì)備案，保監(jiān)會(huì)接受了該條款的備案，即認(rèn)可上訴人制定的新條款，故應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表對(duì)張X甲的傷殘損失計(jì)算后賠付。根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，上訴人對(duì)于義眼安裝費(fèi)不應(yīng)承擔(dān)賠責(zé)任。張X甲的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同條款約定，按醫(yī)療費(fèi)金額（除去非醫(yī)保部分）后減去100元×80%進(jìn)行賠付，訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi)不應(yīng)由上訴人承擔(dān)。
被上訴人張X甲辯稱(chēng)，一審法院判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院予以維持。
被上訴人河南北方城建集團(tuán)有限公司辯稱(chēng)，本案是張X甲與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同糾紛，上訴人將我公司列為被上訴人不合適。關(guān)于上訴人所稱(chēng)的賠付比例及義眼安裝費(fèi)意見(jiàn)同張X甲的意見(jiàn)。本次訴訟的發(fā)生是由于上訴人無(wú)正當(dāng)理由拒絕賠付所導(dǎo)致的訴訟，上訴人應(yīng)承擔(dān)訴訟費(fèi)，一審判決事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)二審駁回上訴，維持一審判決。
原審被告甲保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，其已經(jīng)履行完畢，對(duì)一審判決無(wú)意見(jiàn)。
張X甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令被告甲保險(xiǎn)公司賠償原告?zhèn)麣堃馔鈧ΡｋU(xiǎn)（50萬(wàn)×40%）20萬(wàn)元；2、判令被告乙保險(xiǎn)公司賠償原告意外傷害保險(xiǎn)（30萬(wàn)×40%）12萬(wàn)元；3、兩被告在承保范圍內(nèi)共同賠償原告醫(yī)療費(fèi)32,200元，鑒定費(fèi)600元；4、判令兩被告承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告是北方城建公司承建的安陽(yáng)市新都現(xiàn)代城商住樓6號(hào)樓工地的架子工人。2016年9月8日上午8時(shí)30分許，原告在六號(hào)樓西側(cè)二單元5樓安裝滑架時(shí)，在觀察校正的時(shí)候被上面的墜落物砸在右眼上致傷，2016年9月8日至2016年11月5日，經(jīng)安陽(yáng)市眼科醫(yī)院治療，原告右眼眼球摘除，治療費(fèi)20411.34元，經(jīng)安陽(yáng)市眼科醫(yī)院出具診斷證明書(shū)，原告于2016年11月2日在鄭州安裝義眼支出費(fèi)用12000元。北方城建公司于2016年8月在被告甲保險(xiǎn)公司為其承建的新都現(xiàn)代城6#、7#號(hào)樓工程施工人員分別在甲保險(xiǎn)公司和乙保險(xiǎn)公司投保了附加建筑工程（B）意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。其中，在甲保險(xiǎn)公司的附加建筑工程（B）團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)金額/人50萬(wàn)元，附加建筑工程（B）意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)金額/人4萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為2016年8月2日至2018年5月30日；在乙保險(xiǎn)公司承保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額/人30萬(wàn)元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額/人3萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為2016年8月9日至2018年6月16日；約定意外醫(yī)療保障：每人每次事故扣100元，免賠額后按80%的比例給付。第三人北方城建公司如約向二被告繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用。原告于2016年11月5日出院后，找被告賠付，經(jīng)乙保險(xiǎn)公司委托，于2017年2月15日在安陽(yáng)彰德法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告張X甲的傷殘程度進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，原告的傷情構(gòu)成7級(jí)傷殘，原告支付鑒定費(fèi)700元。原被告因保險(xiǎn)賠付比例意見(jiàn)產(chǎn)生分歧，原告提起訴訟。
一審法院認(rèn)為，依法成立的保險(xiǎn)合同受法律保護(hù)，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，遭受財(cái)產(chǎn)和人身?yè)p害的被保險(xiǎn)人依法有權(quán)從保險(xiǎn)人處獲得保險(xiǎn)利益。原告和第三人之間存在合法的勞動(dòng)關(guān)系，第三人在被告處依法為原告辦理了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，原告在保險(xiǎn)期內(nèi)施工過(guò)程中發(fā)生人身傷害事故，向二被告提出保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，原告的合法合理訴請(qǐng)，依法應(yīng)予支持。原告?zhèn)闉槠呒?jí)傷殘，原告主張按照2013年6月8日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)確定的40%比例計(jì)算傷殘賠償金，符合法律規(guī)定，依法予以支持；原告訴請(qǐng)二被告在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)賠付治療傷情支付的醫(yī)療費(fèi)、安裝義眼費(fèi)，符合法律規(guī)定，依法予以支持，原告訴請(qǐng)二被告支付傷情鑒定費(fèi)，是原告請(qǐng)求意外傷害理賠必須支出的相關(guān)費(fèi)用，屬于保險(xiǎn)法律規(guī)定的賠償損失范圍，合法合理，予以支持，二被告主張?jiān)撡M(fèi)用屬于間接損失，不在保險(xiǎn)賠償范圍，不應(yīng)賠償?shù)拇疝q意見(jiàn)，證據(jù)不足，不予采納；被告甲保險(xiǎn)公司以原告與第三人串通偽造勞動(dòng)合同、考勤表、工資單、無(wú)建筑安全主管部門(mén)或公安機(jī)關(guān)出具的現(xiàn)場(chǎng)事故證明、第三人出具的證明系偽造為由，主張駁回原告訴訟請(qǐng)求的答辯意見(jiàn)，證據(jù)不足，不予采納；被告乙保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同系保險(xiǎn)公司和投保人第三人簽訂的保險(xiǎn)合同為由辯稱(chēng)原告不適格，第三人應(yīng)當(dāng)列為本案被告的意見(jiàn)，因本案是保險(xiǎn)合同糾紛，原告作為被保險(xiǎn)人基于保險(xiǎn)合同約定訴請(qǐng)保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同進(jìn)行賠付受傷損失，具有法律和事實(shí)依據(jù)，第三人作為投保人，無(wú)保險(xiǎn)合同約定的賠付義務(wù)，故不應(yīng)當(dāng)作為本案被告，因此，被告該答辯意見(jiàn)于法無(wú)據(jù)，不予采納。二被告辯稱(chēng)原告的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)在第三人處獲得賠償，不應(yīng)該再向保險(xiǎn)公司主張賠付，未提供證據(jù)，原告和第三人均不予認(rèn)可，二被告該意見(jiàn)證據(jù)不足，不予采納。醫(yī)療費(fèi)20411.34元，義眼安裝費(fèi)12000元、鑒定費(fèi)700元，共計(jì)33111.34元，原告主張32800元，不違反法律規(guī)定，依法準(zhǔn)許。綜上所述，原告在二被告處均在有團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，原告于保險(xiǎn)期內(nèi)在施工過(guò)程中發(fā)生人身傷害事故致七級(jí)傷殘，關(guān)于原告的傷殘賠償金，二被告應(yīng)在各自保險(xiǎn)限額內(nèi)按照40%比例分別予以賠付；關(guān)于原告治療傷情支付的醫(yī)療費(fèi)、安裝義眼費(fèi)用和為追要傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)用所支出的鑒定費(fèi)，應(yīng)由二被告在各自承保的限額內(nèi)按照比例共同予以賠付，以合同約定，乙保險(xiǎn)公司對(duì)于其應(yīng)賠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按照應(yīng)賠額的80%予以賠付，從原告應(yīng)得賠付款中扣除100元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十三條、第四十條、第十六條、第十七條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第三十條、第三十一條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，參照2013年6月3日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，判決：一、限甲保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)給付原告張X甲傷殘賠償金（50萬(wàn)X40%）20萬(wàn)元，給付原告醫(yī)療費(fèi)用和鑒定費(fèi)（32800X4/7）18742.9元；二、限乙保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)給付原告張X甲傷殘賠償金（30萬(wàn)X40%）12萬(wàn)元，給付原告醫(yī)療費(fèi)用和鑒定費(fèi)（32800X3/7-100）13957.1元；三、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)6592元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)4092元，由乙保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2500元。
本院二審期間，上訴人提供《財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率備案表》復(fù)印件，擬證明保險(xiǎn)合同中約定的比例已經(jīng)向保監(jiān)會(huì)備案，被上訴人張慶和和河南北方城建集團(tuán)有限公司認(rèn)為系復(fù)印件，對(duì)該證據(jù)不認(rèn)可，甲保險(xiǎn)公司對(duì)該證據(jù)沒(méi)有發(fā)表意見(jiàn)。其余本院對(duì)一審認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人認(rèn)為其已經(jīng)按照規(guī)定向保監(jiān)會(huì)備案關(guān)于保險(xiǎn)合同中的殘疾賠付比例，但并未提供向保監(jiān)會(huì)備案的原件，故該上訴請(qǐng)求，本院不予以支持；上訴人認(rèn)為不負(fù)擔(dān)安裝義眼的費(fèi)用及按照保險(xiǎn)合同及比例給付醫(yī)藥費(fèi)，但并未提供有效證據(jù)證實(shí)其向投保人履行了明確告知提示義務(wù)，故該上訴請(qǐng)求，本院不予以支持。訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi)系張慶和主張權(quán)利必要費(fèi)用，原審法院判決上訴人負(fù)擔(dān)并無(wú)不當(dāng)。綜上所述，上訴人的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予以駁回，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3033元，由上訴人乙保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　寧小昆
審判員　　武麗霞
審判員　　苗　飛
二〇一八年三月十二日
書(shū)記員　　殷雙利