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（2018）遼01民終3358號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 沈陽市中級(jí)人民法院 2018-04-19

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地沈陽市。
法定代表人：王X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X乙，遼寧美邦律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張XX，女。
委托訴訟代理人：梁X，系遼寧裕隆律師事務(wù)所律師。
原審第三人：遼寧海外國際旅行社有限公司，住所地沈陽市。
法定代表人：宋XX，董事長。
委托訴訟代理人：馬X，女。
委托訴訟代理人：敖XX，遼寧樂成律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡稱某保險(xiǎn)公司）與被上訴人張XX、原審第三人遼寧海外國際旅行社有限公司（以下簡稱旅行社）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服沈陽市大東區(qū)人民法院（2017）遼0104民初667號(hào)民事判決向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷一審判決，并依法改判駁回被上訴人的全部訴訟請求或發(fā)回重審；被上訴人承擔(dān)訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：一、上訴人承保的范圍不包括伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)。二、被上訴人評(píng)定傷殘的標(biāo)準(zhǔn)是按照道路交通事故人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，并非合同約定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。判決書中按照此標(biāo)準(zhǔn)判決殘疾賠償金明顯錯(cuò)誤。如果對傷殘鑒定能夠重新鑒定，我方同意在保險(xiǎn)承保限額內(nèi)賠償傷殘保險(xiǎn)金。三、本次事故是保險(xiǎn)合同糾紛，并非道路交通事故侵權(quán)糾紛，一審法院按照侵權(quán)標(biāo)準(zhǔn)判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任錯(cuò)誤。
張XX辯稱，1.本案涉案保險(xiǎn)系旅行社贈(zèng)送的團(tuán)體旅游意外傷害保險(xiǎn)，被上訴人只是保險(xiǎn)受益人，故旅行保險(xiǎn)的全部事宜，均與被上訴人無關(guān)，被上訴人只是在出團(tuán)通知中得知贈(zèng)送的保險(xiǎn)，事故發(fā)生后某保險(xiǎn)公司及旅行社提供了保單，并進(jìn)行部分理賠，據(jù)此有關(guān)保險(xiǎn)條款需要解釋說明等相關(guān)事宜，被上訴人均不知曉。2.根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定保險(xiǎn)合同中應(yīng)當(dāng)包括保險(xiǎn)責(zé)任條款和責(zé)任免除條款，上訴狀中所述賠償項(xiàng)目不包括伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、鑒定費(fèi)交通費(fèi)的內(nèi)容，在保險(xiǎn)條款中沒有明確規(guī)定本案系人身保險(xiǎn)中的意外傷害保險(xiǎn)，必然具有財(cái)產(chǎn)損失的屬性，在保險(xiǎn)條款沒有明確有關(guān)責(zé)任免除的情況下，一審判決依據(jù)有關(guān)交通事故人身損害的有關(guān)司法解釋的規(guī)定，以及人們對意外傷害保險(xiǎn)的習(xí)慣理解，對上述有關(guān)財(cái)產(chǎn)損失予以確認(rèn)符合法律規(guī)定3.本案系交通事故導(dǎo)致意外發(fā)生，合同中規(guī)定的人身保險(xiǎn)傷殘等級(jí)評(píng)定，系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不具有強(qiáng)制性，只是某保險(xiǎn)公司參照適用標(biāo)準(zhǔn)，不能客觀真實(shí)的確定人身傷殘等級(jí)，且一審法院按照規(guī)定搖號(hào)選擇鑒定機(jī)構(gòu)，故其鑒定結(jié)論依法應(yīng)予采信，該鑒定結(jié)論送達(dá)上訴人后，上訴人并未在規(guī)定期限內(nèi)提出異議，又在二審階段提出重新鑒定，法院不應(yīng)當(dāng)予以支持。另外，本案只有在查清事故原因和損失的前提下才能對保險(xiǎn)合同的有關(guān)內(nèi)容理解適用進(jìn)行判斷，因此上訴人的上訴理由不成立。
旅行社述稱，此案與我公司無關(guān)，不應(yīng)當(dāng)將我公司列為第三人。
張XX向一審法院起訴請求：1.依法判令某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)203158元、誤工費(fèi)39600元、住院伙食補(bǔ)助17900元、營養(yǎng)費(fèi)17900元、住院期間護(hù)理費(fèi)40570元、醫(yī)療輔助器具費(fèi)4230元、交通費(fèi)3000元、送返費(fèi)9957元；2.某保險(xiǎn)公司賠償鑒定費(fèi)4589元，傷殘賠償金78902元、精神賠償金1萬元；3.案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年5月9日，張XX參加由遼寧海外國際旅行社有限公司組織的臺(tái)灣豪華品質(zhì)環(huán)島8日游。2016年5月15日6時(shí)10分，張XX在臺(tái)灣省花蓮縣壽豐鄉(xiāng)志學(xué)村路內(nèi)106號(hào)附近被蘇偉杰駕駛的車輛撞傷，蘇偉杰負(fù)事故全部責(zé)任，張XX無責(zé)任。張XX受傷后被送至花蓮縣慈濟(jì)醫(yī)院搶救治療，在臺(tái)灣住院44天，當(dāng)?shù)刈o(hù)工護(hù)理，在臺(tái)灣住院期間花銷護(hù)理費(fèi)61660元新臺(tái)幣（即12738.87元人民幣）。2016年6月28日轉(zhuǎn)至遼寧中醫(yī)藥大學(xué)治療，2016年11月10日出院，住院135天，均為二級(jí)護(hù)理，雇傭護(hù)工護(hù)理，護(hù)理費(fèi)花費(fèi)27000元人民幣。在臺(tái)灣花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)783894元新臺(tái)幣（即161951.53元人民幣），大陸花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)78322.36元人民幣。張XX購買醫(yī)療輔助器具花費(fèi)4230元人民幣。2017年5月8日，經(jīng)沈陽醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定，張XX為左側(cè)多發(fā)肋骨骨折的傷殘程度為十級(jí)、骨盆骨折的傷殘程度為十級(jí)，花費(fèi)鑒定費(fèi)1000元人民幣。張XX為城市戶口，有會(huì)計(jì)職稱，受傷前在沈陽冰英制冷設(shè)備有限公司從事會(huì)計(jì)工作月收入3300元人民幣。2017年4月12日，經(jīng)沈陽市精神衛(wèi)生中心法醫(yī)司法鑒定所鑒定結(jié)論為：1、張XX患有腦外傷所致精神障礙（邊緣智力；氣質(zhì)型人格改變）；2、與此次交通事故為直接因果關(guān)系。張XX在沈陽市精神衛(wèi)生中心花費(fèi)鑒定費(fèi)用3095.5元。另查明，2016年5月6日，第三人遼寧海外國際旅行社有限公司與某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司簽訂了一份《大陸居民赴臺(tái)旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療綜合保險(xiǎn)》，該保險(xiǎn)合同約定：保險(xiǎn)期間為2016年5月9日至2016年5月26日，旅游目的地為臺(tái)灣，被保險(xiǎn)人數(shù)量為28人（其中包括張XX在內(nèi)），保費(fèi)合計(jì)1120元。保險(xiǎn)項(xiàng)目包括：意外傷害及突發(fā)疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（包括住院、門診和急診費(fèi)用，每人保額125000元）、意外傷害保險(xiǎn)（包括一般意外傷害身故、傷殘保障金，每人保額50萬元）、指定公共交通工具意外傷害保險(xiǎn)、突發(fā)疾病身故及全殘保險(xiǎn)、緊急救援保險(xiǎn)（包括醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)及醫(yī)療送返保額每人60萬元、親屬前往處理保額每人2萬元）、旅程延誤保險(xiǎn)、行李物品損失保險(xiǎn)、旅行票證損失保險(xiǎn)。又查明，在本案事故發(fā)生之后，富邦保險(xiǎn)分公司已經(jīng)向張XX實(shí)際賠付醫(yī)療費(fèi)48209元人民幣、親屬前往處理費(fèi)2萬元人民幣。
一審法院認(rèn)為，第三人遼寧海外國際旅行社有限公司與某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司簽訂的《大陸居民赴臺(tái)旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療綜合保險(xiǎn)》合同，是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律規(guī)定，合法有效，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)全面履行合同義務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條的規(guī)定“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！北景钢校瑥圶X系上述人身保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人之一，在臺(tái)灣旅行過程中發(fā)生交通事故導(dǎo)致人身權(quán)益受損害，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在人身保險(xiǎn)合同的限額范圍內(nèi)向張XX賠償相關(guān)損失。因張XX的健康權(quán)遭到損害，并且健康權(quán)無法用金錢衡量和彌補(bǔ)，故張XX基于侵權(quán)法律關(guān)系另行啟動(dòng)的訴訟并不會(huì)產(chǎn)生所獲賠償超過其損失的問題，故對于本案中張XX提供的相關(guān)公證證據(jù)，本院予以確認(rèn)。關(guān)于張XX主張的醫(yī)療費(fèi)，張XX在本次事故中發(fā)生醫(yī)療費(fèi)共計(jì)為240273.89元人民幣，因某保險(xiǎn)公司已向張XX支付了48209元人民幣，且本案保險(xiǎn)合同中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的限額為12.5萬元，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)另行向張XX支付醫(yī)療費(fèi)76791元人民幣，超出部分不予支持。關(guān)于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，張XX住院天數(shù)共計(jì)179天，張XX主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)17900元人民幣在合理范圍內(nèi)，本院予以支持。關(guān)于張XX主張的護(hù)理費(fèi)，經(jīng)審查應(yīng)為39738.87元人民幣。關(guān)于張XX主張的誤工費(fèi)，結(jié)合張XX的誤工天數(shù)及工資收入情況，認(rèn)定為19690元。關(guān)于張XX主張的醫(yī)療輔助器具費(fèi)，經(jīng)審查為4230元。關(guān)于張XX主張的鑒定費(fèi)，經(jīng)審查認(rèn)定為4095.5元。關(guān)于張XX主張的傷殘賠償金，結(jié)合張XX的傷殘程度和戶口性質(zhì)，認(rèn)定為傷殘賠償金為68382.08元（32876元X16X13%）。關(guān)于張XX主張的交通費(fèi)雖系合理支出，但數(shù)額過高，本院酌定2000元。關(guān)于張XX主張的精神損害賠償金，因本案系保險(xiǎn)合同糾紛，原某保險(xiǎn)公司之間不存在侵權(quán)法律關(guān)系，精神損害賠償無法律依據(jù)，故本院不予支持。依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十九條、第四十八條、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償醫(yī)療費(fèi)76791元；二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)向原告張XX賠償住院伙食補(bǔ)助費(fèi)17900元；三、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償護(hù)理費(fèi)39738.87元；四、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償誤工費(fèi)19690元；五、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償醫(yī)療輔助器具費(fèi)4230元；六、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償鑒定費(fèi)4095.5元；七、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償交通費(fèi)2000元；八、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償傷殘賠償金68382.08元；九、駁回原、被告其它訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)6076元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案系保險(xiǎn)合同糾紛，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。旅行社作為投保人，向某保險(xiǎn)公司投保了大陸居民赴臺(tái)旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療綜合保險(xiǎn)團(tuán)體險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為張XX在內(nèi)的28人。險(xiǎn)種包括意外傷害及突發(fā)疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和疾病身故和全殘保險(xiǎn)等。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的問題，屬于承保范圍，且一審判決數(shù)額在保險(xiǎn)限額內(nèi)，應(yīng)予維持。關(guān)于殘疾賠償金和鑒定費(fèi)的問題，2017年起因道路交通事故和人身損害而進(jìn)行傷殘鑒定的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)統(tǒng)一，所以一審對鑒定結(jié)論的采信和殘疾賠償金數(shù)額的確定，并無不當(dāng)。鑒定費(fèi)屬于張XX合理、必要支出，應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司給付。涉案保險(xiǎn)承保范圍不包括伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)，而一審法院按照道路交通事故侵權(quán)糾紛判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)上述費(fèi)用，顯然適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)予糾正。
綜上所述，上訴人的上訴請求部分成立，予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、維持沈陽市大東區(qū)人民法院（2017）遼0104民初667號(hào)民事判決第一、六、八項(xiàng)；
二、撤銷沈陽市大東區(qū)人民法院（2017）遼0104民初667號(hào)民事判決第二、三、四、五、七、九項(xiàng)；
三、駁回張XX其他訴訟請求。
如某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)6076元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)4076元，由張XX負(fù)擔(dān)2000元；二審案件受理費(fèi)6076元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3000元，由張XX負(fù)擔(dān)3076元。
本判決為終審判決。
審判長　吳　松
審判員　劉　波
審判員　邰越群
二〇一八年四月十九日
書記員　韓逸橦