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（2018）川18民終393號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2018-05-03

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省德陽市區(qū)。
負責人：駱XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：雷X，四川天責律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：雅安世捷開元汽車運輸服務有限公司，住所地：四川省雅安市雨城區(qū)。
法定代表人：顧XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：蔡X，雅安市雨城法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人雅安世捷開元汽車運輸服務有限公司（以下簡稱雅安世捷公司）財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區(qū)人民法院（2018）川1802民初17號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月28日立案后，依法組成合議庭，于2018年4月25日公開進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，改判駁回雅安世捷公司全部訴訟請求；2.本案一、二審訴訟費用由雅安世捷公司承擔。事實和理由：一、一審判決確定的醫(yī)療費數(shù)額不當，按照《機動車交通事故責任強制保險條例》、衛(wèi)生部《道路交通事故受傷人員臨床治療指南》及保險條款的規(guī)定，李正成就醫(yī)花費的醫(yī)療費為73589元，某保險公司的賠償數(shù)額還應扣減20%通常標準的非社保用藥，即58871.2元；二、本案中被保險車輛駕駛人王興不具有營業(yè)性運輸車輛的從業(yè)資格證，根據(jù)交通部《道路運輸從業(yè)人員管理規(guī)定》的相關規(guī)定和案涉商業(yè)三者險保險條款第二十四條第二項的約定，某保險公司在本案商業(yè)三者險中不應承擔賠付義務；三、一審中，某保險公司提交的投保單內(nèi)的投保單聲明和保險單的第一條的記載均能證明保險人已經(jīng)就免責條款向雅安世捷公司履行了提示和明確說明義務，一審判決認定某保險公司未盡到該兩項義務顯然錯誤。
雅安世捷公司辯稱，一、一審中確定的李正成醫(yī)療費73589元，有相應票據(jù)作為依據(jù)，能夠證明保險事故中發(fā)生的醫(yī)療費實際情況，一審法院對該部分爭議事項的處理意見正確；二、某保險公司關于扣除20%非社保用藥的主張沒有合同約定，本案中沒有相應法律依據(jù)，某保險公司該上訴請求不能成立；三、關于王興沒有取得運輸從業(yè)資格證的問題，交通運輸管理部門僅是對相關從業(yè)人員職業(yè)素養(yǎng)的要求，但并非對駕駛資格的考核，駕駛人沒有取得運輸從業(yè)資格證，并不代表其沒有駕駛車輛的資格，也不因此顯著增加所駕駛機動車發(fā)生交通事故的概率，進而增加保險公司理賠的風險，某保險公司以王興沒有取得道路運輸從業(yè)資格證為由拒絕理賠，是加重投保人、被保險人責任的行為，即使保險合同條款中有類似的約定，也應認定條款對投保人、被保險人不產(chǎn)生法律約束力；四、某保險公司主張責任免除條款對雅安世捷公司產(chǎn)生法律約束力，應當舉證證明其完成了《中華人民共和國保險法》所規(guī)定的如實告知和明確說明義務，但某保險公司并未完成該部分要件事實成立的舉證證明責任，應當承擔舉證不能的不利后果。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
雅安世捷公司向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付其保險金99589元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：王興將其所有的川TXXXXX號重型自卸貨車掛靠在雅安世捷公司名下，并于2016年10月19日在某保險公司處投保了交強險及第三者商業(yè)險100萬元。同年12月25日19時許，王興駕駛川TXXXXX號重型自卸貨車，沿國道108由雅安市滎經(jīng)縣往雅安市雨城區(qū)方向行駛，行駛至108國道2399KM+600M(八步加油站)處時，與前方從右至左橫過道路的行人李正成發(fā)生碰撞并致其受傷，王興為李正成墊付搶救費73589元。2016年12月30日，李正成經(jīng)搶救無效死亡。王興為此支付了喪葬費26000元。2017年1月24日，經(jīng)公安交警部門認定，王興承擔此次事故全部責任。該交通事故損害賠償糾紛已經(jīng)人民法院妥善處理完畢。由于某保險公司以出險駕駛員王興無從業(yè)資格證為由，針對墊付的保險理賠款99589元予以拒賠，導致本案糾紛的發(fā)生。
一審法院認為，雅安世捷公司與某保險公司簽訂的機動車交通事故責任強制保險合同、機動車第三者責任險保險合同是雙方真實意思表示，且不違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，雙方當事人均應按合同約定履行各自義務。本案爭議的焦點是：1.雅安世捷公司是否系本案適格主體；2.某保險公司針對代墊的醫(yī)療費中是否應當扣減20%的通常標準非社保用藥費用；3.某保險公司是否已經(jīng)對投保人就免責條款盡到了特別提示和說明義務。對此，一審法院綜合評析：雅安世捷公司雖系川TXXXXX號重型自卸貨車的掛靠車主，但均以自己的名義與某保險公司所簽訂的保險合同，故根據(jù)合同的相對性原則，雅安世捷公司以自己的名義參加訴訟符合法律規(guī)定。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)”的規(guī)定，保險合同是最大的誠信合同，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明，前述義務是法律義務，也是特別告知義務，這種義務不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關免責條款內(nèi)容作出明確解釋，合同當事人對保險人就保險合同的免責條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應當負有證明責任，即保險人還必須提供其對有關免責條款內(nèi)容作出明確解釋的相關證據(jù)，否則該免責條款不產(chǎn)生效力。本案中，由于某保險公司未能提供充分的證據(jù)證明對該免責條款的具體內(nèi)容作出明確解釋和提示義務，應當自行承擔不利的后果。涉案的醫(yī)療費均屬于救治李正成所產(chǎn)生的物質損失，不應當視醫(yī)保藥物與否而有所區(qū)別，同時亦沒有可以從保險賠償中扣減費用的法律或合同依據(jù)。為此，雅安世捷公司訴訟請求訴請某保險公司賠償其墊付的保險理賠款99589元的主張，應予支持；某保險公司的辯解理由于法無據(jù)，不予采納。綜上，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，判決：某保險公司于判決生法律效力之日起十日內(nèi)支付雅安世捷公司保險理賠款99589元。案件受理費2290元，減半收取1145元，由某保險公司承擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新的證據(jù)。
二審審理查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，根據(jù)某保險公司上訴理由，雅安世捷公司答辯意見，一審中雙方當事人舉證、質證的情況，結合審理查明的事實，本案二審階段爭議焦點主要包括以下兩個方面，分述如下：
一、案涉保險事故中李正成產(chǎn)生醫(yī)療費應否扣除20%非社保用藥
“基本社?！奔磭一踞t(yī)療保險，是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。涉案保險合同中，保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于參加保險的利益期待也遠遠高于國家基本醫(yī)療保險。因此，如果按照國家基本醫(yī)療保險進行理賠，就明顯降低了保險公司的風險，限制了被保險人的權利。因此，某保險公司該部分主張有違誠信原則，不予支持。
二、某保險公司應否在本案中承擔雅安世捷公司主張的保險理賠責任
根據(jù)查明的事實，某保險公司主張不應承擔本案賠償責任的依據(jù)是《機動車綜合商業(yè)保險條款》第二十四條第（二）項第6點“駕駛出租機動車或營業(yè)性機動車無交通運輸管理部門核發(fā)的許可證書或其他必備證書”的約定，該約定從形式上來看，是以印刷體的方式載明在保險條款中，符合《中華人民共和國合同法》第三十九條第二款“格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款”的特征，在解釋時應當依照《中華人民共和國合同法》第四十一條“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款”的規(guī)則進行。某保險公司所引用的責任免除條款可以作出的解釋并不能準確理解出所規(guī)制的目的系唯一的。因此，在對該條款的理解上存在兩種以上的解釋結論，本案中應當作出對某保險公司不利的解釋。一審法院判令某保險公司承擔保險責任的處理意見正確，應予維持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審法院處理結果正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2290元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　劉入源
審判員　　劉錫陽
審判員　　鄧　飛
二〇一八年五月三日
書記員　　任　顏