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（2017）浙0602民初4319號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 紹興市越城區(qū)人民法院 2017-09-14

原告：王XX，男，漢族，住湖南省常寧市，現(xiàn)住紹興市越城區(qū)，
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地深圳市羅湖區(qū)—10、17—28層、B座1—4、15—19層。
負(fù)責(zé)人：徐XX，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：施X，浙江正大金茂律師事務(wù)所律師。
原告王XX訴被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年4月14日立案受理，依法由審判員盛躍適用簡(jiǎn)易程序擔(dān)任審判，后依法組成合議庭，分別于5月3日、7月12日公開開庭進(jìn)行了審理。原告王XX，被告之委托訴訟代理人施X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告支付給原告保險(xiǎn)賠償款10萬元，及因未能及時(shí)理賠造成原告的損失6000元，合計(jì)人民幣106000元；2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告于2014年4月16日為父親周開元投保了一份被告的順豐速運(yùn)有限公司2014-2015年度員工家屬福利保險(xiǎn)B方案，保額10萬元。被保險(xiǎn)人周開元因腦溢血身故，原告在其5月份身故后即向被告提交了理賠資料，被告以健康告知書未如實(shí)告知拒賠，理由如下：1、認(rèn)為周開元2012年已查明身患高血壓。但投保單上健康告知書第七條為，高血壓病達(dá)到5年或者以上，2012年到2014年只有兩年時(shí)間。2、既往病史，2012年周開元因?yàn)樗鹉X溢血住院，經(jīng)救治痊愈。原告詢問過腦科方面的專家，疾病的腦溢血是由高血壓、糖尿病、高血脂引起的，外傷引起的腦溢血經(jīng)醫(yī)治痊愈后沒有復(fù)發(fā)的可能性，而且意外怎么能算疾病。3、在投保時(shí)，因?yàn)椴磺宄趺垂催x疾病健康告知書，在當(dāng)時(shí)公司保險(xiǎn)接口人建議下，投保單健康告知書有三處留白，在隨后接到保險(xiǎn)公司電話時(shí)也只詢問健康告知書第八條第七項(xiàng)勾選“是”的原因。根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定，保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知曉投保人未如實(shí)告知的情況下，保險(xiǎn)人不得解除合同。發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，1、原告的父親釋巽法于2012年4月14日在進(jìn)賢縣人民法院診斷為二級(jí)高血壓，2015年2月18日進(jìn)賢縣人民法院住院病案既往史記載有二級(jí)高血壓五年，糖尿病五年，兩年前做了開顱手術(shù)。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款投保對(duì)象范圍特別約定，如果被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已被醫(yī)學(xué)診斷患有以下疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任，其中一項(xiàng)為高血壓二期以上。2、不能證明釋巽法與周開元系同一人，且未見死者釋巽法與原告系父子關(guān)系的證明，雙方保險(xiǎn)條款同時(shí)約定被保險(xiǎn)人年齡在出生滿30日—滿65周歲，釋巽法基于以上意見，被告對(duì)原告拒賠。
原告提供以下證據(jù)：
1、保險(xiǎn)證明、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、投保單復(fù)印件各1份，要求證明投保情況的事實(shí)。被告對(duì)真實(shí)性沒有異議，但是上面明確約定本保險(xiǎn)證明僅做參考使用，本保單所有保險(xiǎn)條件應(yīng)以號(hào)碼為ADXXX4030068的保單合同為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人只能以正式保單進(jìn)行索賠；對(duì)保險(xiǎn)合同真實(shí)性沒有異議，這是被告與順豐速運(yùn)簽訂的框架性協(xié)議；對(duì)投保單真實(shí)性沒有異議，但是投保單上投保人聲明可以證明被告已對(duì)免責(zé)條款履行告知義務(wù)的事實(shí)，理賠時(shí)必須提供投保人與被保險(xiǎn)人間的親屬關(guān)系證明，否認(rèn)被告不予理賠。因被告對(duì)證據(jù)真實(shí)性無異議，本院對(duì)證據(jù)予以認(rèn)定。
2、死亡證明信、證明各1份，要求證明釋巽法于2015年5月7日死亡的事實(shí)。被告對(duì)真實(shí)性沒有異議，可以證明釋巽法于2015年5月7日死亡。因被告對(duì)證據(jù)真實(shí)性無異議，本院對(duì)證據(jù)予以認(rèn)定。
3、常住人口基本信息1份，要求證明釋巽法曾用名為周開元的事實(shí)。被告有異議，雖然上面寫著釋巽法與周買元系同一人，但是釋巽法的而周開元的且兩人的身份證號(hào)碼亦不一致，根據(jù)中華人民共和國(guó)的戶籍管理制度，不管地址如何遷移，名字如何更改，身份證號(hào)碼都是唯一的。
4、戶籍證明1份，要求證明周開元身份情況的事實(shí)。被告對(duì)證據(jù)“三性”有異議，與前一份證據(jù)相矛盾。
本院認(rèn)為，證據(jù)3、4系釋巽法籍貫地及周開元原戶籍地管理公民戶籍的公安機(jī)關(guān)出具，故對(duì)證據(jù)予以認(rèn)定。
5、理賠意見函、高血壓分類卡各1份，要求證明被告拒賠的事實(shí)。被告對(duì)真實(shí)性沒有異議，理賠意見函可以證明被告拒賠的其中一個(gè)事由就是原告沒有在投保時(shí)告知31類疾病的情形；關(guān)于高血壓分類卡，二期高血壓主要是有器官的損傷，而一期高血壓無須用藥，也沒有身體不適的影響。因被告對(duì)證據(jù)真實(shí)性無異議，本院對(duì)證據(jù)予以認(rèn)定。
6、佛教教職員身份信息網(wǎng)頁(yè)打印件1份，要求證明釋巽法出生年日期為1950年10月4日的事實(shí)，去辦戶口遷移的時(shí)候把名字修改了。被告認(rèn)為由法院核實(shí)。本院登陸進(jìn)賢能仁寺的網(wǎng)站，可以核實(shí)原告提供該份證據(jù)確系網(wǎng)站可查詢內(nèi)容，故對(duì)該證據(jù)予以認(rèn)定。
7、2014年度順豐員工重疾保險(xiǎn)產(chǎn)品手冊(cè)1份，要求證明腦血管引發(fā)的腦出血及有后遺癥才是被告所說31類重大疾病的事實(shí)。被告認(rèn)為根據(jù)被告提供的病案，二級(jí)是臨床表現(xiàn)，二期是醫(yī)學(xué)上的指標(biāo)，病案中醫(yī)生不會(huì)寫二期，而釋巽法的情形就是構(gòu)成二期。因被告對(duì)證據(jù)真實(shí)性未提出異議，本院對(duì)證據(jù)予以認(rèn)定。
8、戶口本1本、戶口注銷證明1份、身份證復(fù)印件3份、說明3份，要求證明原告系受益人，系適格主體的事實(shí)。被告認(rèn)為原告提供的戶口本與被告常見的戶口本形式不一樣，且不是每一頁(yè)都加蓋了派出所的章，真實(shí)性由法院核實(shí)；對(duì)戶口注銷證明沒有異議，但是關(guān)聯(lián)性需要結(jié)合戶口本才能確定；說明及身份證真實(shí)性由法院核實(shí)。本院認(rèn)為，全國(guó)各地的戶口本并未統(tǒng)一為同一標(biāo)準(zhǔn)尺寸，原告提供的戶口本由戶籍所在地公安機(jī)關(guān)在首頁(yè)蓋章，故予以認(rèn)定，同時(shí)對(duì)該組的其他證據(jù)亦予以認(rèn)定。
被告提供以下證據(jù)：
9、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單1份，要求證明第三頁(yè)第14條投保人對(duì)象范圍特別約定，被保險(xiǎn)人在投保前就患有高血壓二期及以上被告不承擔(dān)責(zé)任，且不退還保險(xiǎn)費(fèi)；第6條投保年齡特別約定被保險(xiǎn)人年齡在出生滿30天至65周歲可進(jìn)行投保的事實(shí)。原告無異議。本院對(duì)證據(jù)予以認(rèn)定。
10、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院留院觀察病歷1組（2015年）、進(jìn)賢縣人民法院住院病案2組（2012年和2015年），要求證明釋巽法之前進(jìn)行開顱手術(shù)，于2012年確診高血壓二級(jí)，患二級(jí)高血壓5年，病案載明2012年的病案記載系68周歲。原告對(duì)真實(shí)性沒有異議，原告是2014年投保，被告稱患高血壓五年是2015年的病案記載，高血壓診斷時(shí)間為2012年，而高血壓二級(jí)和二期是不同的概念，二期是高血壓達(dá)到一項(xiàng)病變，而二級(jí)是根據(jù)收縮、舒張壓數(shù)額來確定，舒張壓是100，剛達(dá)到臨界線99，要一天內(nèi)測(cè)量三次達(dá)到100及以上才能確定為高血壓二級(jí)，故對(duì)醫(yī)院診斷的二級(jí)有異議，釋巽法系因意外引起腦出血，外傷引起的腦出血治愈后沒有復(fù)發(fā)的可能性，不會(huì)有后遺癥，而不是疾病引發(fā)的那一類，不屬于被告所稱拒賠的31類的重大疾病；關(guān)于年齡，戶口本上記載確實(shí)是1950年，后來遷到江西時(shí)釋巽法自己把年齡改大了，對(duì)此原告也不清楚，而且當(dāng)時(shí)更改名字和年齡沒有像現(xiàn)在這么嚴(yán)格，且原告已提供了派出所的證明。因原告對(duì)證據(jù)本身的真實(shí)性無異議，本院對(duì)證據(jù)予以認(rèn)定，而釋巽法的年齡應(yīng)根據(jù)其更名前周開元戶籍登記為準(zhǔn)。
本院對(duì)于事實(shí)認(rèn)定如下：
釋巽法原名周開元，其母親為李云桂，其母于2006年3月23日因死亡被注銷戶籍。周開元與王金秀育有三名子女，即王周生、王增紅及原告。釋巽法曾于2012年4月14日摔傷頭部到進(jìn)賢縣人民醫(yī)院住院治療，于2012年5月16日出院，出院診斷為外傷性癲癇、右額顳頂急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕頂部頭皮血腫、頭皮挫裂傷、2型糖尿病、2級(jí)高血壓。釋巽法于2015年2月18日至同月22日再次進(jìn)入進(jìn)賢縣人民醫(yī)院住院治療，出院診斷為左鼻出血，高血壓，糖尿病。釋巽法于2015年5月1日進(jìn)入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，診斷為左側(cè)丘腦出血破入腦室，高血壓，于2015年5月7日因家屬要求自動(dòng)出院，并于同日死亡。2014年，原告在被告公司投保了員工家屬福利保險(xiǎn)，原告為投保人，周開元為被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)期限從2014年4月16日至2015年8月10日，投保的系B方案；其中疾病身故（非既往病史身故按基本保險(xiǎn)金額賠付）的保險(xiǎn)金額為10萬元，受益人為法定受益人；投保年齡特別約定，茲雙方同意，被保險(xiǎn)人年齡在出生滿30天（含）至65周歲（含）范圍內(nèi)均可投保；投保對(duì)象范圍特別約定：茲雙方同意，對(duì)于下列情形的被保險(xiǎn)人，在沒有被醫(yī)學(xué)診斷罹患以下疾病時(shí)，均可參加本次投保，如發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故，保險(xiǎn)人按合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任，但如果被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已經(jīng)被醫(yī)學(xué)診斷罹患醫(yī)學(xué)疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任，且不退回保險(xiǎn)費(fèi)，首次投保被保險(xiǎn)人：良、惡性腫瘤，心絞痛，高血壓二期及以上，尿毒癥，肝硬化，XX，遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，本保險(xiǎn)合同所規(guī)定的31種重大疾病。2014年度順豐員工重疾保險(xiǎn)產(chǎn)品手冊(cè)中寫明的31中重大疾病為：惡性腫瘤，急性心肌梗塞，腦中風(fēng)后遺癥，重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，終末期腎病，多個(gè)肢體缺失，XX，良性腦腫瘤，慢性肝功能衰竭代償期，腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥，深度昏迷，雙耳失聰，雙目失明，癱瘓，心臟瓣膜手術(shù)，嚴(yán)重阿爾茲海默癥，嚴(yán)重腦損傷，XX，嚴(yán)重Ⅲ度燒傷，嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，語言能力喪失，重型再生障礙性貧血，主動(dòng)脈手術(shù)，終末期慢性呼吸功能衰弱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，急性壞死性胰腺炎，嚴(yán)重多發(fā)性硬化，經(jīng)輸血導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒感染，重癥肌無力。原告在填寫投保單時(shí)，健康告知書中腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血、癲癇癥、顱內(nèi)高壓、精神障礙、XX或神經(jīng)失常、中風(fēng)、癱瘓、麻痹、抽搐欄，原告未勾選是或否，被告亦未督促原告就此欄事項(xiàng)作出明確選擇。投保單投保人聲明內(nèi)容為：1、投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填上的內(nèi)容屬實(shí)，本人同意本聲明將會(huì)構(gòu)成投保人與保險(xiǎn)公司所簽署的保險(xiǎn)合同的依據(jù)。本人授權(quán)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，如果需要，可向任何醫(yī)院或醫(yī)生索取有關(guān)本人病情的任何資料。2、本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑色字體部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已確定被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意，申請(qǐng)投保……原告在投保人聲明下的投保人簽字欄簽名并簽署日期。原告曾向被告提交資料要求理賠，被告于2017年4月18日向原告出具理賠意見函，以在購(gòu)買保險(xiǎn)前，周開元已有4年2級(jí)高血壓病史為由，拒絕賠付。另王金秀、王增紅、王周生均書面表示放棄本案保險(xiǎn)的受益權(quán)，由原告受益。
本院認(rèn)為，原、被告之間的人身保險(xiǎn)合同，主體適格，意思表示真實(shí)，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為合法有效?，F(xiàn)被告拒絕理賠的理由是被保險(xiǎn)人周開元存在高血壓二期以上水平。本院認(rèn)為，周開元在2012年因外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血等進(jìn)入醫(yī)院住院治療，當(dāng)時(shí)醫(yī)院診斷為2級(jí)高血壓，并未出現(xiàn)醫(yī)學(xué)診斷為高血壓二期及以上。首先，高血壓分級(jí)系以收縮壓和舒張壓數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分期是在確診高血壓的基礎(chǔ)上，根據(jù)腦、心、腎等重要器官損害程度進(jìn)行分期，因此高血壓2級(jí)并不當(dāng)然等于高血壓二期及以上。其次，高血壓分組系非常專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，原告提供的投保單中未提及高血壓二期，被告提供的保險(xiǎn)單中在特別約定中只寫明高血壓二期及以上，并未有關(guān)于高血壓分期的具體內(nèi)容，故要求作為普通人的原告當(dāng)然知曉高血壓分期的具體內(nèi)容，顯然屬于加重其負(fù)擔(dān)。再次，被告抗辯周開元已出現(xiàn)高血壓病并發(fā)的腦血管病，故周開元已達(dá)到高血壓二期以上水平。本院認(rèn)為，被告提供的周開元在原告投保前的住院病歷僅一次，即于2012年4月14日摔傷頭部到進(jìn)賢縣人民醫(yī)院住院治療，于2012年5月16日出院，出院診斷為外傷性癲癇、右額顳頂急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕頂部頭皮血腫、頭皮挫裂傷、2型糖尿病、2級(jí)高血壓。周開元這一次蛛網(wǎng)膜下腔出血是因外傷引發(fā)，從住院病歷中無法反映系高血壓并發(fā)的腦血管病。而2015年5月周開元住院治療即使存在高血壓二期及以上的現(xiàn)象，也與雙方合同的特別約定不符，即特別約定高血壓二期及以上免責(zé)的情形是在投保時(shí)被保險(xiǎn)人已被醫(yī)學(xué)診斷罹患這類疾病。此外，原告在填寫投保單時(shí)，健康告知書中腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血、癲癇癥、顱內(nèi)高壓、精神障礙、XX或神經(jīng)失常、中風(fēng)、癱瘓、麻痹、抽搐欄，原告未勾選是或否，現(xiàn)亦未有證據(jù)證明被告督促原告就此欄事項(xiàng)作出明確選擇，故被告在原告投保時(shí)自身審查亦存在疏漏。綜上，被告以周開元存在高血壓二期及以上病癥予以拒賠缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。原告作為周開元法定繼承人，在周開元其他法定繼承人明確表示放棄本案保險(xiǎn)的利益并給予原告的情況下，要求被告支付保險(xiǎn)金，符合法律規(guī)定和合同約定，本院予以支持。原告另要求被告支付其他損失，缺乏證據(jù)，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第三十一條、第四十二條、《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)繼承法》第十條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司支付給原告王XX保險(xiǎn)金10萬元，于本判決生效之日起三十日內(nèi)履行；
二、駁回原告王XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決書指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2420元，由原告王XX負(fù)擔(dān)120元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2300元，于本判決生效之日起七日內(nèi)結(jié)清。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于浙江省紹興市中級(jí)人民法院。
審　判　長(zhǎng)　　盛　躍
人民陪審員　　楊乃寅
人民陪審員　　王漢章
二〇一七年九月十四日
書　記　員　　王銀芳