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（2016）豫0411民初1346號 人身保險合同糾紛 一審 民事 平頂山市湛河區(qū)人民法院 2016-08-01

原告史XX，女，漢族，住本市新華區(qū)。
委托代理人楊心武，河南大乘律師事務所律師。
委托代理人王平，河南大乘律師事務所律師。
被告某保險公司。住所地：平頂山市。
負責人宋青梅，總經(jīng)理。
委托代理人鄭磊，大滄海律師事務所鄭州分所律師。
委托代理人張永強，大滄海律師事務所鄭州分所實習律師。
第三人平頂山市瑞安達物業(yè)服務有限公司。住所地：平頂山市新華區(qū)。
法定代表人周中憲，經(jīng)理。
原告史XX訴被告、第三人平頂山市瑞安達物業(yè)服務有限公司（以下簡稱瑞安達物業(yè)公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2016年6月2日受理后，依法組成合議庭，于2016年7月5日公開開庭進行了審理。原告史XX的委托代理人楊心武、王平，被告某保險公司的委托代理人鄭磊、第三人瑞安達物業(yè)公司的法定代表人周中憲到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告史XX訴稱，2008年12月原告退休后，2013年4月進入瑞安達物業(yè)公司從事道路清潔工作。上班時間為4：30—7：00、8：00—12：00、14：00—18：30，清潔路段為朝陽路路段（自聯(lián)盟路橋以南至建設路），每月工資800元。2014年9月12日凌晨5點30分許，原告在朝陽路與建設路交叉口北50米左右（原金水桶平頂山飯店門口處）打掃衛(wèi)生時不慎摔倒。事故發(fā)生后，原告被送往平頂山市第一人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為右橈骨遠端骨折，支出醫(yī)療費1275.44元。經(jīng)了解，平頂山市瑞安達物業(yè)服務有限公司在被告處為原告購買有團體人身意外傷害保險一份，保險期間自2014年8月12日至2015年8月11日止，事故發(fā)生在保險期間。原告治療結束前往被告處理賠時，與被告協(xié)商賠償未果發(fā)生糾紛。為維護自身合法權益，故訴至法院，請求依法判令被告賠償原告醫(yī)療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、交通費70783.76元；訴訟費由被告承擔。
被告某保險公司辯稱，本案系人身保險合同糾紛案件，應當根據(jù)保險合同條款約定的保險金計算方式計算原告合理的賠償金額。依據(jù)保險合同條款約定，原告合理的殘疾保險金為80000元×80%×10%=6400元，原告合理的醫(yī)療費保險金為（1275.44元×20%-50元）×80%×90%=147.66元，兩項共計6547.66元。原告超出該金額部分的訴請無事實根據(jù)和法律依據(jù)，應依法駁回原告訴請。
第三人述稱，第三人在新華區(qū)人民法院起訴時已經(jīng)賠付過原告了。原告起訴的這部分應由保險公司支付給第三人，故應依法駁回原告的訴請。
經(jīng)審理查明，原告史XX原為平頂山絹紡廠工人，2008年退休后，于2013年4月進入瑞安達物業(yè)公司從事道路清潔工作。上班時間4：30—7：00、8：00—12：00、14：00—18：30，清潔路段為平頂山市朝陽路路段（自聯(lián)盟路橋以南至建設路），每月工資為800元。2014年9月12日凌晨5點30分許，史XX在朝陽路與建設路交叉口北50米左右處（原金水桶足浴城門口）打掃衛(wèi)生時不慎摔倒。事故發(fā)生后，史XX被送往平頂山市第一人民醫(yī)院治療。經(jīng)診斷為右橈骨遠端骨折，支出醫(yī)療費1275.44元。后原告將第三人訴至本市新華區(qū)人民法院，新華區(qū)人民法院于2015年10月12日作出（2015）新民初字第150號民事判決書，判決認定原告支出醫(yī)療費1275.44元、誤工費7200元、護理費7725.42元、殘疾賠償金48782.9元、鑒定費700元、交通費100元、精神損害撫慰金5000元，共計70783.76元。宣判后，第三人瑞安達物業(yè)公司不服判決，上訴于平頂山市中級人民法院。平頂山市中級人民法院于2016年3月18日作出（2016）豫04民終235號民事裁定書，裁定準許瑞安達物業(yè)公司撤回上訴。2016年5月3日，第三人瑞安達物業(yè)公司已將執(zhí)行款55000元支付給原告史XX。
2014年8月11日，第三人瑞安達物業(yè)公司為其工作人員史XX等30人在被告投保團體人身意外傷害保險，保險期間自2014年8月12日零時起至2015年8月11日二十四時止。險種為團體人身意外傷害保險，其中身故、殘疾保險金額每人保險金額為80000元；團體意外傷害醫(yī)療保險，每人保險金額為8000元。某保險公司團體人身意外傷害保險條款第五條：保險責任：在保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)（不包括港、澳、臺地區(qū)）遭受意外傷害事故，并因該意外事故的直接原因?qū)е律砉省埣?、燒燙傷的，保險人依照下列內(nèi)容給付保險金：……二、殘疾保險責任。1、在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故導致身體殘疾的，保險人根據(jù)本合同所約定的《傷殘等級評定標準》（詳見釋義），按該標準所列給付比例乘以該被保險人的殘疾保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金……。被告提供的團體意外傷害醫(yī)療保險條款附表1中，顯示清潔工的職業(yè)風險類別為二類。附表2中，顯示固定費率給付比例表二類賠付比例80%，費率損失系數(shù)為10%，保險費=保險金額×職業(yè)風險費率×費率系數(shù)。
上述事實由原告提供的（2015）新民初字第150號民事判決書、（2016）豫04民終235號民事裁定書；被告提供的某保險公司團體人身意外傷害保險保險單、保險條款、投保名單等證據(jù)及庭審筆錄在卷為憑，上述證據(jù)已在庭審中出示，并經(jīng)質(zhì)證、認證經(jīng)審查，證據(jù)之間相互印證，具有證明效力，足以認定本案事實，本院予以確認。
本院認為，第三人瑞安達物業(yè)公司作為投保人為其員工史XX投保了團體人身意外傷害保險，并為其繳納了保費，被告某保險公司向第三人出具保單，雙方之間形成了保險合同關系，本院予以確認。此保險合同系雙方當事人真實意思表示，且不違反相關法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，雙方均應遵照執(zhí)行。原告史XX作為該合同的被保險人之一，發(fā)生保險事故，有權要求被告某保險公司按照保險合同履行義務。本案中，被告辯稱應當根據(jù)保險合同條款約定的保險金計算方式計算原告合理的賠償金額，原告對此持有異議。這實際系雙方對合同條款內(nèi)容的爭議。《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，關于對原告的賠償問題，被告辯稱應該按照其給付比例表中的比例進行理賠，原告認為應該按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的賠償標準進行理賠。通過庭審，第三人作為投保人對受益人是誰都不清楚，可見被告某保險公司并沒有對合同條款對投保人進行說明。故本案應作有利于原告的解釋。因原告的醫(yī)療費及其他各項費用均未超過保險合同醫(yī)療保險金額和殘疾保險金額的保險限額，故被告應支付原告保險金70783.76元。因被告怠于履行保險責任，故訴訟費應由被告承擔。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告史XX保險金70783.76元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1570元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省平頂山市中級人民法院。
審　判　長　　王伴伴
審　判　員　　焦俊艷
人民陪審員　　夏海濤
二〇一六年八月一日
書　記　員　　趙許洛