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(2018)川34民終100號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 涼山彝族自治州中級(jí)人民法院 2018-03-27

上訴人（原審原告）:陳XX，男，生于1963年3月，漢族，村民，住四川省寧南縣。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：四川省寧南縣。
法定代表人：李XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：殷XX，四川明炬（涼山）律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)代理。
上訴人陳XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省寧南縣人民法院(2017)川3427民初850號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月4日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人陳XX、被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人殷XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人陳XX上訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求改判被上訴人賠償上訴人醫(yī)療費(fèi)2,281.23元、交通費(fèi)336元、誤工費(fèi)22,000元，合計(jì)24,617.23元。2、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：上訴人購(gòu)買(mǎi)了交強(qiáng)險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，被上訴人就應(yīng)當(dāng)賠償。被上訴人理賠款是通過(guò)銀行轉(zhuǎn)到上訴人卡上，上訴人未簽名認(rèn)可。被上訴人應(yīng)當(dāng)依據(jù)上訴人購(gòu)買(mǎi)的二份保險(xiǎn)理賠。綜上請(qǐng)求二審法院依法改判支持上訴人的上訴請(qǐng)求。
被上訴人某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，雙方之間的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按約履行自己的義務(wù)。上訴人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，答辯人已經(jīng)告知了免責(zé)條款盡到了說(shuō)明義務(wù)。理賠程序合法，上訴人主張賠償2萬(wàn)元但原審中并沒(méi)有提供相應(yīng)證據(jù)，請(qǐng)求二審駁回上訴維持原判。
一審原告陳XX向一審法院起訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求人民法院依法判決被告理賠2萬(wàn)余元；二、被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告陳XX系寧南縣松新鎮(zhèn)五一村5組村民，有合法駕照，準(zhǔn)駕車(chē)型為：D。2015年11月5日，原告在為其三輪車(chē)購(gòu)買(mǎi)交強(qiáng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)被告公司工作人員口頭介紹、說(shuō)明，購(gòu)買(mǎi)了被告公司的一份《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》，支付了保險(xiǎn)費(fèi)100元，原告簽收了被告公司的保險(xiǎn)單（2009版），該單第2.1.4意外醫(yī)療保險(xiǎn)載明：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括港澳臺(tái)地區(qū)）二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（釋義見(jiàn)6.7）進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人按下列約定給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金（1）對(duì)于被保險(xiǎn)人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險(xiǎn)公司簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本保險(xiǎn)合同約定的給付比例和門(mén)、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。免賠額、賠付比例和門(mén)、急診限額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。（2）保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任期限可按下列約定延長(zhǎng)：門(mén)診治療者，自保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)次日起計(jì)算，以15日為限；保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)被保險(xiǎn)人仍在住院（釋義見(jiàn)6.8）治療的，自保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)次日起計(jì)算，至出院之日止，最長(zhǎng)以90日為限。（3）保險(xiǎn)人累計(jì)給付的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任以保險(xiǎn)金額的一定比例為限，該比例在保險(xiǎn)單中載明。（4）意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”，該保險(xiǎn)單的保障內(nèi)容為：“第1組被保險(xiǎn)人，人數(shù)：1人。1.按照《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥20,000.00元，每次事故門(mén)、急診限額￥500.00元，每次事故免賠額￥100.00元，給付比例80.00%，保險(xiǎn)人給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過(guò)保險(xiǎn)金額的20.00%，保險(xiǎn)人累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限”。2016年5月5日，原告又在為其摩托車(chē)購(gòu)買(mǎi)交強(qiáng)險(xiǎn)時(shí)，由寧南縣鈴木摩托車(chē)專(zhuān)賣(mài)店為其代辦購(gòu)買(mǎi)了被告公司的《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》一份，支付了保險(xiǎn)費(fèi)100元，原告同樣簽收了被告公司的上述保險(xiǎn)單（2009版），該保險(xiǎn)單的保障內(nèi)容基本同上，只是意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額改為￥25,000.00元。之后，原告駕駛其投保的川WXXXX3普通二輪摩托車(chē)于2016年6月5日在212省道94KM+500M處，因操作不當(dāng)，翻于公路坎下，造成原告受傷、摩托車(chē)受損的交通事故，該交通事故經(jīng)寧南縣交通警察大隊(duì)于2016年8月28日作出寧公交（松）證字[第]030道路交通事故證明，該證明認(rèn)為：陳XX承擔(dān)事故的全部責(zé)任。發(fā)生交通事故后，原告即到寧南縣松新中心衛(wèi)生院進(jìn)行頭部傷縫合救治，當(dāng)天又到寧南縣人民醫(yī)院門(mén)診檢查：頭部CT，手部X光片。經(jīng)診斷為：右橈骨遠(yuǎn)端骨折。寧南縣人民醫(yī)院對(duì)原告右手傷處做了石膏固定，認(rèn)為沒(méi)有住院必要，建議原告回家休養(yǎng)。原告回家后，因疼痛，第二天即2016年6月6日又到寧南縣松新衛(wèi)中心生院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)798.54元，于2016年6月12日出院，寧南縣松新中心衛(wèi)生院于當(dāng)日為其出具了《出院證明書(shū)》，該證明書(shū)注意事項(xiàng)載明：右上肢石膏固定術(shù)后3個(gè)月拆石膏，不適就診。原告出院結(jié)算時(shí)，寧南縣松新中心衛(wèi)生院已為其參保的新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)了醫(yī)療費(fèi)637.26元。之后，原告不時(shí)到寧南縣人民醫(yī)院門(mén)診檢查治療，至2016年8月23日，原告在寧南縣人民醫(yī)院支出檢查治療費(fèi)共計(jì)1,374.69元。2016年8月23日寧南縣人民醫(yī)院為原告開(kāi)具病情證明單，該證明單載明：“因外傷致右腕部腫痛伴活動(dòng)障礙2小時(shí)，入院診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折。情況屬實(shí)。填發(fā)醫(yī)生李龍2016年8月23日”。之后，原告按照被告公司的要求出具了相關(guān)交通事故證明、醫(yī)療證明材料，并于2016年8月25日填寫(xiě)了理賠申請(qǐng)書(shū)，被告按照《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》的規(guī)定扣除了原告在新農(nóng)合已報(bào)銷(xiāo)的金額637.26元及自費(fèi)藥品部分，并通過(guò)電話(huà)告知了原告應(yīng)理賠的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及金額，2016年8月31日被告理賠結(jié)束后，即將兩筆理賠款632.75元、126.55元轉(zhuǎn)入原告提供的銀行賬戶(hù)，原告已收到該款。2017年1月5日再次到寧南縣人民醫(yī)院開(kāi)具病情證明單，該證明單載明：“病員因外傷致右腕部疼痛3+h就診于我院，行X片示右橈骨遠(yuǎn)端骨折?？紤]診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，于2016年6月5日行石膏固定傷肢。建議病員按醫(yī)囑復(fù)查X片及行功能鍛煉；建議休息至傷后3個(gè)月；若有不適，及時(shí)就診。填發(fā)醫(yī)生：楊明先伍明麗2017年1月5日”。2017年9月18日，原告認(rèn)為其購(gòu)買(mǎi)的是兩份《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》，根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，被告的理賠范圍不對(duì)，沒(méi)有賠付交通費(fèi)，誤工費(fèi)，連醫(yī)療費(fèi)都是扣除了新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)部分后才賠付；被告系強(qiáng)迫原告購(gòu)買(mǎi)《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》，且被告沒(méi)有向原告釋明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容為由，故訴至寧南縣人民法院，要求賠償其醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)，三個(gè)月誤工費(fèi)100元/天（兩份合同即18,000元），以上各項(xiàng)共計(jì)20,000余元。同時(shí)查明,原告在庭審中自稱(chēng)其認(rèn)為被告是不合理的搭售保險(xiǎn)合同，但為了100元錢(qián)難得麻煩，就沒(méi)有向被告要求撤銷(xiāo)《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》；原告稱(chēng)購(gòu)買(mǎi)《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》被告沒(méi)有向其釋明，未提交相應(yīng)證據(jù)予以證明；被告稱(chēng)原告購(gòu)買(mǎi)《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》時(shí)向其作了釋明，未提交相應(yīng)證據(jù)予以證明。
一審法院認(rèn)為，公民應(yīng)當(dāng)依法行使權(quán)利、義務(wù)，民事活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、等價(jià)有償、誠(chéng)實(shí)信用的原則。原告的摩托車(chē)、三輪車(chē)在購(gòu)買(mǎi)交強(qiáng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)被告公司人員口頭介紹、說(shuō)明，原告自愿購(gòu)買(mǎi)了《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》，原告繳納了保險(xiǎn)費(fèi)、簽收了保險(xiǎn)單，雙方保險(xiǎn)合同成立。原告發(fā)生交通事故后，經(jīng)被告公司核實(shí)原告的醫(yī)治情況及治療費(fèi)，按照保險(xiǎn)合同的理賠標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目，并告知了原告理賠的標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目及金額，原告已于2016年9月初收到了理賠款。綜上，原告是知道或應(yīng)當(dāng)知道該保險(xiǎn)規(guī)定、理賠情況的,原告在理賠時(shí)隔一年后向我院提起訴訟，認(rèn)為被告是強(qiáng)迫其購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，沒(méi)有向其釋明該保險(xiǎn)合同，理賠項(xiàng)目、金額錯(cuò)誤，要求被告賠償其醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)20,000余元；原告在本次交通事故中，受傷輕微，醫(yī)療費(fèi)、檢查費(fèi)僅花費(fèi)2,000余元，原告訴求被告賠償20,000元,不符合《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》的規(guī)定，其提交的證據(jù)不能證明其主張，其訴求于法無(wú)據(jù),本院不予支持。被告某保險(xiǎn)公司履行了告知義務(wù)，理賠程序合法，理賠項(xiàng)目、金額符合《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》的規(guī)定，其辯稱(chēng)理由，本院予以采納。綜上所述，原告所訴不符合《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》的規(guī)定，其提交的證據(jù)不能證明其主張，對(duì)其訴求本院不予支持。被告某保險(xiǎn)公司履行了保險(xiǎn)告知義務(wù),理賠程序合法，理賠項(xiàng)目、金額符合《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》的規(guī)定，其辯稱(chēng)理由，本院予以采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民法總則》第三條“民事主體的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其他合法權(quán)益受法律保護(hù)，任何組織或者個(gè)人不得侵犯”、第一百七十六條“民事主體依照法律規(guī)定和當(dāng)事人約定，履行民事義務(wù)，承擔(dān)民事責(zé)任”、《中華人民共和國(guó)合同法》第六條“當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則”、第八條“依法成立的合同，對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保護(hù)”、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ┑谑粭l第二款“保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)”、第十三條“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證義務(wù)。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書(shū)上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外”、及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款“當(dāng)事人對(duì)自己的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”之規(guī)定，判決駁回原告陳XX的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)300元，減半收取計(jì)150元，由原告陳XX負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，上訴人陳XX提交了兩份證據(jù)，1、寧南南洋公司情況說(shuō)明書(shū)。證明其保險(xiǎn)是南洋公司代買(mǎi)，保險(xiǎn)人沒(méi)有盡到告知義務(wù)；2、機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員意外傷害保險(xiǎn)宣傳條款2009版。證明宣傳條款是格式條款，不是正式合同。
被上訴人某保險(xiǎn)公司對(duì)上訴證據(jù)質(zhì)證后認(rèn)為，第一份證據(jù)三性均有異議，根據(jù)保險(xiǎn)法雙方介紹二第三條的規(guī)定，上訴人繳納保費(fèi)的行為視為對(duì)保險(xiǎn)行為的追認(rèn)。對(duì)第二份證據(jù)與本案無(wú)關(guān)。
本院對(duì)以上證據(jù)將結(jié)合全案情況綜合予以審查認(rèn)定。
二審中雙方當(dāng)事人除了對(duì)被上訴人理賠時(shí)是否扣除新農(nóng)合已報(bào)銷(xiāo)的637.26元有爭(zhēng)議外，對(duì)一審查明的其他事實(shí)均無(wú)異議，本院對(duì)雙方無(wú)爭(zhēng)議的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，二審中雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為被上訴人某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)賠償上訴人陳XX醫(yī)療費(fèi)2,281.23元、交通費(fèi)336元、誤工費(fèi)22,000.00元。
上訴人陳XX主張應(yīng)賠償醫(yī)療費(fèi)2,281.23元，但根據(jù)《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》的約定：“對(duì)于被保險(xiǎn)人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本保險(xiǎn)合同約定的給付比例和門(mén)、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。免賠額、賠付比例和門(mén)、急診限額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。”而根據(jù)保險(xiǎn)單的載明，每次事故免賠額100元，賠付比例80%。因此，對(duì)上訴人陳XX購(gòu)買(mǎi)的兩份意外傷害險(xiǎn)，被上訴人某保險(xiǎn)公司扣除每次事故免賠額100元后，按照約定給付比例80%，分別進(jìn)行了賠付632.75元+126.55元，故上訴人陳XX主張應(yīng)賠償醫(yī)療費(fèi)2,281.23元的請(qǐng)求，與雙方合同約定不符不能成立，本院不予支持。上訴人陳XX主張的交通費(fèi)336元和誤工費(fèi)22,000.00元，均不屬于機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)的賠償范圍，其上訴請(qǐng)求不能成立。二審中上訴人陳XX提交的證據(jù)不能證明其上訴主張，本院不予采信。上訴人陳XX主張其購(gòu)買(mǎi)了交強(qiáng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)賠償，但交強(qiáng)險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生道路交通事故造成本車(chē)人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)。因此上訴人陳XX主張應(yīng)按交強(qiáng)險(xiǎn)賠償?shù)恼?qǐng)求于法無(wú)據(jù)。
綜上所述，上訴人陳XX的上訴請(qǐng)求均不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)150.00元，由上訴人陳XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　舒　濤
審判員　楊發(fā)蓉
審判員　劉　莉
二〇一八年三月二十七日
書(shū)記員　楊　波