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(2018)京04民終59號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 北京鐵路運(yùn)輸中級(jí)法院 2018-04-18

上訴人（原審原告）：仉XX，男，回族，北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處員工，住北京市宣武區(qū)。
委托訴訟代理人：李X，北京盈科（天津）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：趙XX，北京盈科（天津）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地北京市西城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：武X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫XX，北京市北斗鼎銘律師事務(wù)所律師。
上訴人仉XX因與被上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服北京鐵路運(yùn)輸法院(2017)京7101民初986號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月23日立案后，依法組成合議庭,于2018年3月6日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，仉XX之委托訴訟代理人李X、趙XX，某保險(xiǎn)公司之委托訴訟代理人孫XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
仉XX上訴請(qǐng)求：1．撤銷（2017）京7101民初986號(hào)民事判決，依法改判某保險(xiǎn)公司支付理賠款16920.39元，并按照同期銀行貸款利率支付自2015年10月28日起至實(shí)際履行之日的利息；2．一審、二審訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
事實(shí)和理由：一、一審判決理由有失偏頗。某保險(xiǎn)公司拒賠的事由包括兩項(xiàng)內(nèi)容：一個(gè)是仉XX在疾病觀察期內(nèi)出險(xiǎn)，另一個(gè)是仉XX因既往癥出險(xiǎn)。根據(jù)某保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)條款，僅是對(duì)疾病觀察期責(zé)任免除進(jìn)行了記載，但對(duì)于既往癥免賠條款并未作出明確說(shuō)明的記載，更沒(méi)有以黑體字加粗或陰影的方式加以提示，因此一審法院即使認(rèn)定保險(xiǎn)條款的免責(zé)條款產(chǎn)生效力，也僅能免除因疾病觀察期的理賠責(zé)任，而因既往癥部分的索賠金額應(yīng)得到支持；二、一審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。某保險(xiǎn)公司在一審中多次強(qiáng)調(diào)未支付理賠款的原因是仉XX所提供的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)系因治療既往癥而產(chǎn)生的，屬于免賠事項(xiàng)，而一審法院在判決理由中認(rèn)定由于仉XX未提交首次病例才導(dǎo)致某保險(xiǎn)公司不予理賠屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤；三、一審法院適用法律錯(cuò)誤。首先，投保單特別約定一欄中書(shū)寫(xiě)的免賠條款與保險(xiǎn)條款中的責(zé)任免除條款約定不一致，因此應(yīng)適用投保單中約定的內(nèi)容，而一審法院認(rèn)定適用保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款來(lái)判定某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)理賠責(zé)任屬于適用法律錯(cuò)誤。其次，仉XX已在一審中申請(qǐng)證人即中間方對(duì)簽單過(guò)程及約定內(nèi)容作出了詳細(xì)的闡述，所述的信息均能與投保單的情況相呼應(yīng)，一審法院應(yīng)當(dāng)考慮證人證言的效力和真實(shí)性。再次，仉XX在簽訂《團(tuán)體業(yè)務(wù)投保單》時(shí)特別約定一欄中并未載明既往癥的內(nèi)容，而是某保險(xiǎn)公司在承保后以手寫(xiě)的方式將既往癥不屬于保險(xiǎn)責(zé)任等特別約定排除在外。某保險(xiǎn)公司以手寫(xiě)的方式事后告知，明顯加大了相對(duì)方的責(zé)任，該條款應(yīng)當(dāng)屬于無(wú)效條款。另外，在仉XX簽訂投保單之時(shí)，某保險(xiǎn)公司并未提供保險(xiǎn)條款，更沒(méi)有對(duì)免責(zé)條款作出明確說(shuō)明，免責(zé)條款也不應(yīng)對(duì)仉XX產(chǎn)生效力。
某保險(xiǎn)公司辯稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。某保險(xiǎn)公司履行告知義務(wù)是向投保人告知，而不是向被保險(xiǎn)人。以現(xiàn)在所有證據(jù)的情況來(lái)看，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到了告知義務(wù)，免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)對(duì)仉XX有效。
仉XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付理賠款16920.39元，及自2015年10月28日起至實(shí)際履行之日，按照同期銀行貸款利率計(jì)算利息；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年12月28日，北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處為包括仉XX在內(nèi)的共137人，向某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，隨后，某保險(xiǎn)公司向北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處簽發(fā)保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)期間自2016年1月1日0時(shí)起至2017年1月1日0時(shí)止；保險(xiǎn)險(xiǎn)種包括附加團(tuán)體疾病醫(yī)療（A款）（H2014），該險(xiǎn)種下，門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)次限額為20000元、年免賠額為500元、免賠天數(shù)為0天、賠付比例為90％、保險(xiǎn)金額為20000元，住院醫(yī)療保險(xiǎn)次限額為0元、年免賠額為0元、免賠天數(shù)為0天、賠付比例為90％、保險(xiǎn)金額為50000元。保單特別約定一欄記載：“層級(jí)（組別）：附加團(tuán)體意外醫(yī)療（A款）（H2014）中，門（急）診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金共用保險(xiǎn)金額6000元。1、疾病醫(yī)療等待期為30天。2、既往癥：不承擔(dān)被保險(xiǎn)人投保前既往癥。”
附加團(tuán)體疾病醫(yī)療（A款）（H2014）條款第2.3條“疾病觀察期”約定：“投保人首次投?；蛟诒靖郊与U(xiǎn)合同保險(xiǎn)期屆滿后第31日起提出繼續(xù)投保申請(qǐng)，且經(jīng)本公司同意的，除另有約定外，自合同生效日起30日內(nèi)為疾病觀察期。投保人在本附加合同保險(xiǎn)期屆滿后30日內(nèi)未同意被保險(xiǎn)人提出繼續(xù)投保申請(qǐng)且經(jīng)本公司同意的，為連續(xù)投保。連續(xù)投保不受疾病觀察期的限制?！?br>第2.6條“責(zé)任免除”約定：“對(duì)下列費(fèi)用，或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生門（急）診或住院治療的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（1）主險(xiǎn)合同列明的‘責(zé)任免除’事項(xiàng)；……（6）被保險(xiǎn)人患有先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、投保前已患有的疾病和已有的殘疾；（7）被保險(xiǎn)人在疾病觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病……”，該部分內(nèi)容將文字加以陰影顯示。
第3.2條“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”約定：“申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，申請(qǐng)人須填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并須提供下列證明和資料：（1）保險(xiǎn)合同或其他保險(xiǎn)憑證；……（3）本公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報(bào)告的醫(yī)療診斷證明、病歷及住院醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證、結(jié)算明細(xì)表和處方；……以上保險(xiǎn)金申請(qǐng)的證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料?！?br>仉XX在一審中主張投保人在投保時(shí)并未收到過(guò)上述保險(xiǎn)條款。
團(tuán)體業(yè)務(wù)投保單上記載主要內(nèi)容如下：投保人為北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處；險(xiǎn)種及保障名稱包括人身意外傷害（層級(jí)保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元），意外醫(yī)療費(fèi)用（免賠100元，保險(xiǎn)比例100％，層級(jí)保險(xiǎn)金額6000元），門急診醫(yī)療及住院醫(yī)療（免賠500元，報(bào)銷比例為90％，層級(jí)保險(xiǎn)金額疾病門診為2萬(wàn)元、疾病住院為5萬(wàn)元）。
“特別約定”一欄記載：“1、疾病醫(yī)療等待期為30天。2、既往癥：不承保被保險(xiǎn)人投保前既往癥。3、就診醫(yī)院限中國(guó)大陸公立二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通部，北京地區(qū)參照北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要求?！?br>“投保人（某保險(xiǎn)公司）提示”一欄記載：“請(qǐng)您仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字標(biāo)注部分的條款內(nèi)容，并聽(tīng)取某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的說(shuō)明，如對(duì)某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的說(shuō)明不明白或有異議的，請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)本投保單之前向某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)行詢問(wèn)，如未詢問(wèn)，視同已經(jīng)對(duì)條款內(nèi)容完全理解并無(wú)異議?！?br>“投保人聲明”一欄記載：“投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填上述內(nèi)容（包括投保單及投保附件）屬實(shí)。本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解，沒(méi)有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意，申請(qǐng)投保?！毕路酵侗Ｈ撕炚绿幖由w“北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處”及“北京中科智達(dá)人力資源管理顧問(wèn)有限公司”的印章。
仉XX認(rèn)可“北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處”印章的真實(shí)性。但是主張加蓋該印章時(shí)，該投保書(shū)上“特別約定一欄”為空白。
團(tuán)體人身保險(xiǎn)告知書(shū)中第二部分“投保綜合員工福利保障業(yè)務(wù)，另需告知的內(nèi)容”中第13條記載：“本申請(qǐng)涵蓋的被保險(xiǎn)人現(xiàn)在或過(guò)去2年內(nèi)是否患下列癥狀或疾病a)支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等呼吸系統(tǒng)疾??；……k)任何婦產(chǎn)科疾病，包括乳腺疾病、卵巢囊腫、子宮息肉、子宮肌瘤；……”上述內(nèi)容勾選“否”。
上述告知書(shū)第三部分“投保單位聲明”中記載：“本告知書(shū)及附頁(yè)所填各項(xiàng)內(nèi)容均屬事實(shí)。如有隱瞞或日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，貴公司可依法解除本保險(xiǎn)合同，不負(fù)任何給付責(zé)任?！蓖侗挝唬ê炚拢┨幖由w“北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處的印章。”
仉XX認(rèn)可“北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處”印章的真實(shí)性，但是主張?jiān)摳嬷獣?shū)上的內(nèi)容并非其勾選。某保險(xiǎn)公司亦主張?jiān)摳嬷獣?shū)上的內(nèi)容并非其勾選。
證人孫某證言主要內(nèi)容如下：“我是2016年羊坊店街道辦事處和羊坊店社保所與某保險(xiǎn)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦人，當(dāng)時(shí)我就職于中芯標(biāo)準(zhǔn)科技有限公司（時(shí)為北京中科智達(dá)人力資源管理顧問(wèn)有限公司），公司有保險(xiǎn)兼業(yè)代理的資質(zhì)，上述二單位曾在2014年、2015年通過(guò)我與其他某保險(xiǎn)公司投保過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)保障的內(nèi)容為500元免賠90％報(bào)銷，并附加有保險(xiǎn)限額為10萬(wàn)元的意外險(xiǎn)。后因情況變化，2016年不能在之前某保險(xiǎn)公司投保，我拿之前的投保方案，找了幾家某保險(xiǎn)公司詢價(jià)，最終選擇了中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，當(dāng)時(shí)找了太平洋財(cái)險(xiǎn)的辛杰進(jìn)行詢價(jià)，覺(jué)得價(jià)格合理，在2015年12月4日開(kāi)始與辛杰詢價(jià)，他電話回復(fù)我可以承保，2015年12月11日我將2014年、2015年二單位在其他某保險(xiǎn)公司的理賠明細(xì)發(fā)給了辛杰，告知其二單位之前的被保險(xiǎn)人患有什么病，那個(gè)公司是怎么理賠的，哪些病種理賠的。2015年12月14日辛杰向我郵箱發(fā)送一個(gè)投保單的電子版，我打印出來(lái)后，拿到二單位，上述單位只在各自的投保單上填寫(xiě)了單位信息一欄，并加蓋各自公章，二單位并將各自的被保險(xiǎn)人的人名單加蓋公章一并給了我，2015年12月24、25日我把紙質(zhì)版投保單、人名單給了太平洋財(cái)險(xiǎn)公司的員工，除了上述材料外，我還在二單位加蓋了公章并寫(xiě)下了以社保用藥范圍為準(zhǔn)的語(yǔ)句投保方案一并給了該工作人員，具體給的日期記不清了，但肯定是在2016年元旦之前的工作日給的。2015年12月25日辛杰給我郵箱發(fā)送了電子版團(tuán)體告知書(shū)，讓我去二單位蓋章，還要了二單位的相關(guān)資質(zhì)證明，要求在資質(zhì)證明復(fù)印件上加蓋公章，二單位只是在團(tuán)體告知書(shū)上加蓋了公章，沒(méi)有填寫(xiě)任何內(nèi)容，因?yàn)槲壹岸挝欢疾涣私馔侗ｋU(xiǎn)種的保費(fèi)計(jì)算，所以不敢隨便填寫(xiě)。我們投保的意見(jiàn)是以我們向某保險(xiǎn)公司提交的投保方案為準(zhǔn)，如果某保險(xiǎn)公司認(rèn)為有什么附加條件，應(yīng)該提前告知我或者二單位，但是某保險(xiǎn)公司沒(méi)有告知過(guò)我們。”證人自述，辛杰在投保過(guò)程中給證人孫某發(fā)送了投保單、團(tuán)體告知書(shū)，沒(méi)有向其送達(dá)過(guò)保險(xiǎn)條款，也從未向其針對(duì)“疾病觀察期、既往癥拒賠”等事項(xiàng)進(jìn)行過(guò)提示說(shuō)明。仉XX認(rèn)可證人孫某的全部證人證言；某保險(xiǎn)公司認(rèn)可仉XX關(guān)于本案投保人為北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處的陳述，但證人并未向其提交過(guò)任何授權(quán)手續(xù)，證人只是此次業(yè)務(wù)的中介，而非代理人，保險(xiǎn)人的提示說(shuō)明義務(wù)應(yīng)以實(shí)際投保人為準(zhǔn)。
一審?fù)徶?，仉XX陳述在前期理賠時(shí)其已將本案所涉的全部處方及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)交至某保險(xiǎn)公司處，且經(jīng)一審法院釋明，仉XX不能提供任何包括門診病歷、診斷證明在內(nèi)的用以證明首次就診的病歷材料。某保險(xiǎn)公司認(rèn)可仉XX在前期理賠時(shí)其已將本案所涉的全部處方及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)交至該公司，但未收到用以證明仉XX首次就診的病歷材料，無(wú)法判斷其是否在投保前已經(jīng)患病或者在疾病觀察期內(nèi)患病。某保險(xiǎn)公司陳述其已將理賠結(jié)果通過(guò)短信的形式發(fā)送至仉XX（電話號(hào)碼為139XXXXXXXX），并提供了理賠結(jié)案通知書(shū)的網(wǎng)頁(yè)打印件。仉XX主張其從未收到過(guò)某保險(xiǎn)公司發(fā)送的短信告知理賠結(jié)果，但認(rèn)可139XXXXXXXX為其使用的電話號(hào)碼。
某保險(xiǎn)公司陳述，仉XX主張的金額屬于既往癥免責(zé)，故某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果法院判決仉XX請(qǐng)求金額屬于保險(xiǎn)責(zé)任的話，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠付的金額為16920.39元。仉XX認(rèn)可上述金額及計(jì)算方式。
一審法院認(rèn)為：北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處與某保險(xiǎn)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反相關(guān)法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，法院確認(rèn)有效,雙方當(dāng)事人均應(yīng)依約履行義務(wù)。本案中，仉XX作為所涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，應(yīng)享有保險(xiǎn)合同約定的權(quán)利。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司是否能以疾病觀察期及既往癥為由免除其保險(xiǎn)責(zé)任。
本案中，仉XX認(rèn)可投保人北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處在投保單及團(tuán)體人身保險(xiǎn)告知書(shū)中加蓋公章的真實(shí)性，但主張投保人北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處在投保單加蓋公章時(shí)，該投保單中“特別約定”一欄為空白，且投保時(shí)投保人北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處未收到某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款，仉XX舉證提交的保險(xiǎn)條款是投保后與保險(xiǎn)單一同收到的，因此不能證明某保險(xiǎn)公司就本案所涉保險(xiǎn)條款及免責(zé)條款盡到提示說(shuō)明義務(wù)。一審法院認(rèn)為，本案所涉保險(xiǎn)單“特別約定”一欄明確記載：“1、疾病醫(yī)療等待期為30天。2、既往癥：不承擔(dān)被保險(xiǎn)人投保前既往癥?！迸c投保單中“特別約定”一欄的內(nèi)容相符。并且，附加團(tuán)體疾病醫(yī)療（A款）（H2014）條款第2.3條“疾病觀察期”及第2.6條“責(zé)任免除”部分，以黑體字加粗或陰影的形式明確記載了被保險(xiǎn)人在投保前已患有的疾病及疾病觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病為保險(xiǎn)責(zé)任免除的范圍。并且，投保單“投保人聲明”一欄記載：“投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填上述內(nèi)容（包括投保單及投保附件）屬實(shí)。本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解，沒(méi)有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意，申請(qǐng)投保?！毕路酵侗Ｈ撕炚绿幖由w“北京市海淀區(qū)羊坊店街道辦事處”公章。雖然仉XX主張投保人在投保單上簽章時(shí)，投保單的“特別約定”一欄為空白，且保險(xiǎn)條款是在投保后某保險(xiǎn)公司才向其送達(dá)的，但其證據(jù)不足以證明其上述主張，投保人在投保單加蓋公章的行為應(yīng)理解為其是在“已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解，沒(méi)有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意，申請(qǐng)投?！鼻闆r下進(jìn)行的，故一審法院對(duì)仉XX的上述主張不予支持。一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已明確說(shuō)明了保險(xiǎn)條款特別是免責(zé)條款內(nèi)容，故本案所涉保險(xiǎn)條款包括免責(zé)條款合法有效。
最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的解釋第九十條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果?！北景钢?，附加團(tuán)體疾病醫(yī)療（A款）（H2014）條款第3.2條“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”約定：“申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，申請(qǐng)人須填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并須提供下列證明和資料：（1）保險(xiǎn)合同或其他保險(xiǎn)憑證；……（3）本公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報(bào)告的醫(yī)療診斷證明、病歷及住院醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證、結(jié)算明細(xì)表和處方；……以上保險(xiǎn)金申請(qǐng)的證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。”某保險(xiǎn)公司陳述，在本案所涉保險(xiǎn)合同中，其因既往癥免責(zé)拒賠金額為16920.39元。仉XX認(rèn)可上述金額及計(jì)算方式。一審?fù)徶?，雙方當(dāng)事人均認(rèn)可在前期理賠時(shí)，仉XX已將本案所涉的全部處方及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)交至某保險(xiǎn)公司，但不包括用以證明首次就診的病歷材料。雖然仉XX主張其從未收到過(guò)某保險(xiǎn)公司發(fā)送的理賠結(jié)果通知短信，但認(rèn)可139XXXXXXXX為其使用的電話號(hào)碼，且經(jīng)一審法院釋明，仉XX不能提供任何包括門診病歷、診斷證明在內(nèi)的用以證明首次就診的病歷材料。結(jié)合上文分析，某保險(xiǎn)公司拒絕賠償16920.39元的主張符合法律規(guī)定及合同約定，應(yīng)予以支持。據(jù)此判決：駁回原告仉XX全部訴訟請(qǐng)求。
本院另查明，證人孫某以北京中芯標(biāo)準(zhǔn)科技有限公司（更名前為北京中科智達(dá)人力資源管理顧問(wèn)有限公司）保險(xiǎn)部經(jīng)理的身份出庭作證，同時(shí)提交了一份北京中科智達(dá)人力資源管理顧問(wèn)有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的《兼業(yè)保險(xiǎn)代理協(xié)議》，證實(shí)其本人具有保險(xiǎn)代理人身份，具體經(jīng)辦本案所涉保險(xiǎn)合同業(yè)務(wù)，并再次強(qiáng)調(diào)辦理投保時(shí)未向投保人送達(dá)過(guò)保險(xiǎn)條款和免責(zé)條款，投保單中“特別約定”一欄為空白。
某保險(xiǎn)公司對(duì)《兼業(yè)保險(xiǎn)代理協(xié)議》的真實(shí)性及孫某系北京中科智達(dá)人力資源管理顧問(wèn)有限公司員工并無(wú)異議，但認(rèn)為投保單上加蓋有投保人和兼業(yè)代理公司的公章，說(shuō)明兩者均已經(jīng)知悉或收到保險(xiǎn)條款，明確保險(xiǎn)條款內(nèi)容，證人作為保險(xiǎn)代理人亦應(yīng)對(duì)投保人盡到提示說(shuō)明義務(wù)，故對(duì)《兼業(yè)保險(xiǎn)代理協(xié)議》的證明目的及證人證言的真實(shí)性均不予認(rèn)可。
本院認(rèn)為：《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第一百二十七條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)代理人根據(jù)保險(xiǎn)人的授權(quán)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證明其就保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果已經(jīng)向投保人履行了明確說(shuō)明義務(wù)，故該免責(zé)條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力。
根據(jù)查明的事實(shí)，證人孫某具有保險(xiǎn)代理人身份，并具體負(fù)責(zé)辦理本案所涉保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其在一審、二審期間均陳述辦理投保時(shí)未向投保人送達(dá)過(guò)保險(xiǎn)條款和免責(zé)條款，投保單中“特別約定”一欄為空白。即投保時(shí)并無(wú)“特別約定”一欄中所記載的免責(zé)條款，更無(wú)從進(jìn)行提示、說(shuō)明。某保險(xiǎn)公司雖對(duì)證人證言的真實(shí)性不予認(rèn)可，但未能提供充分有效證據(jù)加以反駁，且即使系保險(xiǎn)代理人的個(gè)人行為導(dǎo)致相應(yīng)后果，亦應(yīng)由某保險(xiǎn)公司對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。鑒于某保險(xiǎn)公司認(rèn)可因既往癥免責(zé)拒賠金額為16920.39元，故對(duì)于仉XX要求某保險(xiǎn)公司支付理賠款16920.39元的上訴請(qǐng)求，本院予以支持。對(duì)于仉XX要求某保險(xiǎn)公司支付利息的上訴請(qǐng)求，缺乏明確的合同和法律依據(jù)，故不予支持。
綜上，一審判決關(guān)于某保險(xiǎn)公司已明確說(shuō)明了保險(xiǎn)條款特別是免責(zé)條款內(nèi)容的認(rèn)定有誤，本院依據(jù)新的事實(shí)證據(jù)情況予以改判。依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷北京鐵路運(yùn)輸法院（2017）京7101民初986號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付仉XX保險(xiǎn)金16920.39元；
三、駁回仉XX的其他訴訟請(qǐng)求和上訴請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)112元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（于本判決生效后七日內(nèi)交納）。
二審案件受理費(fèi)223元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（于本判決生效后七日內(nèi)交納）。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　溫志軍
審判員　　高　晶
審判員　　王　翔
二〇一八年四月十八日
書(shū)記員劉爽