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（2017）贛0902民初4953號 人身保險合同糾紛 一審 民事 宜春市袁州區(qū)人民法院 2017-12-27

原告：柳XX，男，漢族，宜春市袁州區(qū)人，住宜春市袁州區(qū)，
原告：易XX，女，漢族，宜春市袁州區(qū)人，住宜春市袁州區(qū)，
委托訴訟代理人：張XX，江西省宜春市法律援助中心法律工作者。
某保險公司：某保險公司，住的地：宜春市袁州區(qū)袁山大道中路18號，統(tǒng)一社會信用代碼：91360902860960XXXX。
委托訴訟代理人：熊XX，江西利元律師事務(wù)所律師。
原告柳XX、易XX（以下簡稱兩原告）與某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2017年10月12日立案受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。兩原告的委托訴訟代理人張XX、某保險公司的委托訴訟代理人熊XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：1、判令某保險公司在“學(xué)生意外傷害保險”限額內(nèi)立即支付柳佩萱疾病身故賠償金15000元、疾病住院醫(yī)療費賠償金80000元，合計：95000元；2、本案訴訟費由某保險公司承擔(dān)。庭審過程中，原告變更第1項訴訟請求為：判令某保險公司在保險限額內(nèi)立即支付柳佩萱疾病身故賠償金40000元、疾病住院醫(yī)療費賠償金49525.22元，共計89525.22元。事實和理由：2016年11月8日，兩原告在校就讀的女兒柳佩萱因重病無治療價值出院，繼而病逝。柳佩萱就讀的宜陽學(xué)校為其在某保險公司公司購置了學(xué)生意外傷害保險，按照保單約定，某保險公司應(yīng)依法支付訴請保險限額賠償金。但某保險公司拒不履行保險約定。根據(jù)《保險法》規(guī)定，原告只有依法向法院提出訴訟，請求法院準(zhǔn)許原告之所訴。
某保險公司辯稱：1、原告方帶病投保，且提供虛假的證明材料進行理賠，違反了保險法的誠信原則和射幸原則，且?guī)Р⊥侗Ｐ袨闆]有向保險人履行如實告知義務(wù)，故保險人有權(quán)拒賠。2、原告方發(fā)生的醫(yī)療費中，已從醫(yī)保報銷了38111.07元，應(yīng)當(dāng)予以扣除，剩余費用應(yīng)按保險條款約定的比例賠付，其中免賠額100元，給付比例為：100元以上至1000元部分，給付50%；1000元以上至5000元部分，給付60%；5000元以上至10000元部分給付70%；10000元以上至30000元部分給付80%；30000元以上部分給付90%。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：涉案保險合同的被保險人柳佩萱系兩原告的女兒，曾為宜春市宜陽學(xué)校八年級一班學(xué)生，學(xué)校統(tǒng)一組織為全體學(xué)生購買《學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險》（保單號：PEXXX01636220000000218-000001至PEXXX01636220000000218-002340），柳佩萱為其中一位被保險人，兩原告為柳佩萱交納保險費70元。保險合同約定：疾病身故給付，每人保險金額40000元，等待期90日；疾病住院費用補償，每人保險金額60000元，等待期90日，每次事故免賠額100元；保險期間自2016年3月1日零時起至2017年2月28日二十四時止。同時，保險單的特別約定還載明：“……3、疾病住院醫(yī)療，免賠額100元，給付比例為：100元以上至1000元部分，給付50%；1000元以上至5000元部分，給付60%；5000元以上至10000元部分給付70%；10000元以上至30000元部分給付80%；30000元以上部分給付90%?！?、被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)模ｋU人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照合同約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任?！绷硗?，在某保險公司當(dāng)庭作為證據(jù)提交的學(xué)生安康保險投保告知單中對附加學(xué)生、幼兒疾病身故保險條款作了如下約定：在保險期間內(nèi)，被保險人在本附加險合同約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制）患上疾病并在保險期間內(nèi)因該疾病身故的，保險人按保險單載明的該附加合同項下的保險金額給付保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止；因既往病癥及其并發(fā)癥身故的,保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。但上述投保告知單并未由被保險人或其家長簽字。
合同簽訂后，被保險人柳佩萱于2016年10月12日因小腦髓母細(xì)胞瘤入住南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院治療，于2016年11月8日出院，住院共花費醫(yī)療費80707元，其中通過居民醫(yī)保報銷31181.78元，實際自付醫(yī)療費49525.22元。2017年5月11日，柳佩萱因上述病癥死亡。
保險事故發(fā)生后，被保險人父母即本案兩原告向某保險公司申請理賠，但某保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人曾于2012年患小腦髓母細(xì)胞瘤入院治療，申請休學(xué)一年，因此2013年-2014年期間被保險人曾中斷投保，故某保險公司以兩原告隱瞞病情帶病投保，且提供虛假證明材料進行理賠為由，拒絕理賠。
以上事實，有原告提供的身份證、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院疾病證明書、出院小結(jié)、出院通知書、報告單、宜春市人民醫(yī)院疾病證明書、體學(xué)申請書、醫(yī)療費發(fā)票、用藥清單、宜陽學(xué)校證明、醫(yī)保報銷單、醫(yī)學(xué)證明書及死亡證明，某保險公司提供的《學(xué)生、幼兒意外傷害身保險匯交承保確認(rèn)書》、《學(xué)生安康保險投保告知單》及庭審筆錄在卷佐證。
本院認(rèn)為：被保險人柳佩萱通過學(xué)校向某保險公司交納了保險費，某保險公司向?qū)W校出具《學(xué)生、幼兒意外傷害身保險匯交承保確認(rèn)書》，被保險人柳佩萱與某保險公司間形成了法律上的保險合同關(guān)系。
某保險公司在本案中提供的《學(xué)生安康保險投保告知單》為事先擬定的格式合同，作為提供格式條款的某保險公司，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定雙方當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，如實告知保險合同的內(nèi)容，特別是免責(zé)、限責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)在訂閱合同時提請對方特別注意，作出明確的說明或特別的解釋，但本案保險合同的簽訂是由某保險公司委托被保險人所在學(xué)校進行統(tǒng)一收費，某保險公司僅委派少數(shù)業(yè)務(wù)員協(xié)助處理，并未履行上述義務(wù)，且某保險公司亦未提供證據(jù)證實其向被保險人送達(dá)過保險條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第六條之規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。庭審中某保險公司并不能舉證證明其在簽訂合同時詢問了被保險人的健康狀況，且庭審中保險人稱事后才發(fā)現(xiàn)被保險人曾因病休學(xué)，而該情況完全屬于某保險公司可了解事項，故根據(jù)上述法律規(guī)定，被保險人并未違反如實告知義務(wù)，某保險公司辯稱被保險人帶病投保，未履行如實告知義務(wù)，故保險人有權(quán)拒賠，本院不予采信。
根據(jù)《學(xué)生、幼兒意外傷害身保險匯交承保確認(rèn)書》及《學(xué)生安康保險投保告知單》的約定，被保險人只有在保險期間內(nèi)疾病身故的，保險人才給付疾病身故保險金，而被保險人疾病身故的時間未在保險期間內(nèi)，故原告主張某保險公司給付疾病身故賠償金40000元，本院不予支持。
被保險人在保險期間內(nèi)住院治療花費80707元，兩原告提供的醫(yī)療保險報賬單據(jù)顯示居民醫(yī)保報銷醫(yī)療費31181.78元，某保險公司辯稱兩原告報銷醫(yī)療費38111.07元，屬對醫(yī)療保險報賬單據(jù)理解錯誤，在保險期間內(nèi)，扣除已報銷的醫(yī)療費31181.78元，兩原告為被保險人還支付醫(yī)療費49525.22元，故原告主張某保險公司應(yīng)給付疾病住院醫(yī)療費賠償款49525.22元，于法有據(jù)，本院予以支持。某保險公司辯稱應(yīng)按保險特別條款約定的給付比例向兩原告給付疾病住院醫(yī)療費，但根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，某保險公司未提供證據(jù)證明其以書面或口頭形式向投保人就給付比例作出提示或明確說明，該條款不產(chǎn)生效力，故本院對某保險公司的該辯稱不予采信。
綜上所述，兩原告要求某保險公司給付柳佩萱疾病身故賠償款40000元、疾病住院醫(yī)療費賠償款49525.22元的訴請，本院僅支持某保險公司向兩原告給付疾病住院醫(yī)療費49525.22元。依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第十七條、第四十二條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規(guī)定，判決如下：
一、限某保險公司某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告柳XX、易XX給付柳佩萱疾病住院醫(yī)療費理賠款49525.22元。
二、駁回原告柳XX、易XX的其它訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2175元，減半收取計1087.5元，由原告柳XX、易XX負(fù)擔(dān)487.5元，由某保險公司某保險公司負(fù)擔(dān)600元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江西省宜春市中級人民法院（在遞交上訴狀之日起七日內(nèi)，預(yù)交上訴案件受理費2175元，款匯至江西省宜春市中級人民法院，賬號：14×××07；開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行宜春經(jīng)濟開發(fā)區(qū)支行。如逾期未交納，按自動撤回上訴處理）。
審判員　易艷華
二〇一七年十二月二十七日
代書記員　曹淑金