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（2017）鄂12民終792號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 咸寧市中級(jí)人民法院 2017-12-05

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司，住所地湖北省武漢市武昌區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：莊XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：章XX，男，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：赤壁市蒲圻建筑工程公司，住所地湖北省赤壁市。
法定代表人：楊XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：明X，湖北文喆律師事務(wù)所律師。
原審第三人：熊XX，男，漢族，住湖北省赤壁市。
上訴人因與被上訴人赤壁市蒲圻建筑工程公司（以下簡稱蒲圻建筑公司）、原審第三人熊XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省赤壁市人民法院（2017）鄂1281民初691號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年6月28日立案后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險(xiǎn)公司上訴請求：請求撤銷原審判決，發(fā)回重審或者依法改判，并由被上訴人承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：1.原告主體并不適格，第三人熊XX并未向上訴人提起過索賠，也沒有提供建設(shè)安全監(jiān)管部門或安監(jiān)部門的事故證明，被上訴人在本案訴訟過程中承擔(dān)的是連帶賠償責(zé)任，沒有證據(jù)證明被上訴人已經(jīng)向熊XX履行了賠償責(zé)任，且本案為保險(xiǎn)合同糾紛，被上訴人不具原告主體資格；2.被上訴人提供的保險(xiǎn)單與上訴人提供的投保單中出現(xiàn)特別約定不一致的地方，一審法院據(jù)此以被上訴人提供的保單為準(zhǔn)，屬于適用法律錯(cuò)誤；3.熊XX的傷殘鑒定結(jié)論明顯與事實(shí)不符，一審法院對此未作審理也未告知上訴人在指定的期限內(nèi)申請重新鑒定，違反法定程序。
蒲圻建筑公司辯稱，1.被上訴人協(xié)助原審第三人熊XX向上訴人提出過賠付保險(xiǎn)金的請求，上訴人拒賠；2.上訴人與被上訴人系保險(xiǎn)合同關(guān)系，原審第三人熊XX系被上訴人的施工人員，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，一審法院已將被上訴人納入被執(zhí)行人，被上訴人也向一審法院繳納了相應(yīng)的保證金；3.上訴人出具的保險(xiǎn)單抄件，是上訴人根據(jù)其系統(tǒng)所記載的內(nèi)容向被上訴人出具的，且該抄件蓋有上訴人的公章；4.上訴人在一審時(shí)未對熊XX的鑒定結(jié)論提出重新鑒定的申請，一審法院認(rèn)定該鑒定報(bào)告，符合相關(guān)的法律規(guī)定。
原審第三人熊XX未提交陳述意見。
蒲圻建筑公司向一審法院起訴請求：請求判令甲保險(xiǎn)公司在承保的范圍內(nèi)向第三人熊XX支付保險(xiǎn)金73581.9元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2014年10月13日，蒲圻建筑公司因承建赤壁沃爾瑪商業(yè)步行街東區(qū)工程，向甲保險(xiǎn)公司購買建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2014年10月16日至2016年11月16日，投保險(xiǎn)種為：主險(xiǎn)建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，身故/傷殘保險(xiǎn)金賠償限額350000元、附加醫(yī)療險(xiǎn)，賠償限額20000元，蒲圻建筑公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)110000元。甲保險(xiǎn)公司向蒲圻建筑公司提供的《建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》中對意外身故保險(xiǎn)金和意外傷殘保險(xiǎn)金的約定是：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，按基本保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人身故前本合同已有意外傷殘保險(xiǎn)金給付，則給付意外身故保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)扣除已給付的意外傷殘保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘項(xiàng)目進(jìn)行評定，并按評定結(jié)果所對應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以基本保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金。傷殘程度第一級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。蒲圻建筑公司承建該項(xiàng)目后，將部分工程分包給簡清良施工。熊XX經(jīng)簡清良聘請從事該工程的木工。2015年4月20日，熊XX在施工過程中不慎摔傷，在赤壁血防醫(yī)院住院治療，其傷情經(jīng)赤壁楚南司法鑒定所法醫(yī)鑒定為九級(jí)傷殘。蒲圻建筑公司于2015年10月20日向甲保險(xiǎn)公司申請保險(xiǎn)索賠，甲保險(xiǎn)公司未予賠付。為此，蒲圻建筑公司訴至一審法院。同時(shí)查明，蒲圻建筑公司提供的建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單（抄件）載明：“投保險(xiǎn)種為：主險(xiǎn)建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額350000元、附加醫(yī)療險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額20000元。特別約定：本保險(xiǎn)單適用條款為建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款，意外身故項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為350000元，意外醫(yī)療項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為20000元”。甲保險(xiǎn)公司提供的投保單載明：“保險(xiǎn)項(xiàng)目為：主險(xiǎn)身故/傷殘保險(xiǎn)金，賠償限額350000元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)金，賠償限額20000元。特別約定：本保險(xiǎn)單適用條款為建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款，意外身故項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為350000元，意外殘疾項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為20000元”。
另查明，熊XX于2015年11月30日向一審法院提起訴訟，請求判令案外人簡清良與蒲圻建筑公司賠償其損失。經(jīng)一審法院及本院二審終審后，本院于2016年12月29日作出（2016）鄂12民終454號(hào)民事判決，簡清良賠償熊XX的損失82266.38元，蒲圻建筑公司承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，1.關(guān)于蒲圻建筑公司的主體資格。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立”，蒲圻建筑公司與甲保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百一十九條的規(guī)定，“起訴必須符合下列條件：（一）原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織”，蒲圻建筑公司作為保險(xiǎn)合同的投保人，在甲保險(xiǎn)公司不履行保險(xiǎn)合同約定的賠付義務(wù)時(shí)，可以依法向法院提起訴訟，蒲圻建筑公司依法具有原告主體資格。2.關(guān)于原告提供的保險(xiǎn)單（抄件）與被告提供的投保單中載明的特別約定不一致的效力認(rèn)定。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。”本案中，保險(xiǎn)單（抄件）系甲保險(xiǎn)公司向蒲圻建筑公司出具的保險(xiǎn)憑證，其所載明的合同內(nèi)容系甲保險(xiǎn)公司的電腦數(shù)據(jù)系統(tǒng)在保險(xiǎn)合同簽訂后反映的合同內(nèi)容，而投保單系雙方簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)甲保險(xiǎn)公司向蒲圻建筑公司提供的格式條款合同，兩份證據(jù)所載明的特別約定不一致，爭議的焦點(diǎn)為：是否特別約定意外傷殘保險(xiǎn)金的基本保險(xiǎn)金額為20000元依照《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定，“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款”、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。本案中，甲保險(xiǎn)公司提供的投保單上載明的特別約定“意外殘疾項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為20000元”的內(nèi)容明顯不符合蒲圻建筑公司購買該保險(xiǎn)的真實(shí)意圖，結(jié)合雙方訂立的保險(xiǎn)條款中對意外身故保險(xiǎn)金和意外傷殘保險(xiǎn)金的賠償約定，以及蒲圻建筑公司所繳納保險(xiǎn)費(fèi)對應(yīng)的計(jì)算費(fèi)率可以確定：意外身故和意外傷殘的保險(xiǎn)金最高限額為350000元，對意外傷殘保險(xiǎn)金的賠償金額為基本保險(xiǎn)金額乘以傷殘等級(jí)相對應(yīng)的給付比例。故對甲保險(xiǎn)公司辯稱的意外傷殘保險(xiǎn)金額為20000元的意見不予采納。蒲圻建筑公司為建筑施工人員購買的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)包含了意外身故和意外傷殘保險(xiǎn)，建筑施工人員在施工過程中意外受傷致殘或意外身故的，由甲保險(xiǎn)公司在賠償限額內(nèi)賠償損失，另外蒲圻建筑公司購買了附加醫(yī)療保險(xiǎn)，對意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)亦應(yīng)由甲保險(xiǎn)公司在賠償限額內(nèi)承擔(dān)。甲保險(xiǎn)公司對熊XX的法醫(yī)鑒定提出異議，但其未申請重新鑒定，不予采納。綜上，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定，向熊XX賠償損失。熊XX的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為九級(jí)傷殘，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償其傷殘保險(xiǎn)金最高賠償限額350000元的20%，即70000元、醫(yī)療費(fèi)3581.9元，合計(jì)73581.9元。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條、《中華人民共和國合同法》第六十條的規(guī)定，判決：甲保險(xiǎn)公司向熊XX賠償傷殘保險(xiǎn)金70000元、醫(yī)療費(fèi)3581.9元，合計(jì)73581.9元，于本判決生效后十日內(nèi)付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1640元，減半收取820元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審查認(rèn)為，一審法院查明的事實(shí)與二審查明的相符，本院繼續(xù)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)問題為：1.蒲圻建筑公司是否是本案適格的原告；2.保險(xiǎn)合同記載的內(nèi)容不一致，應(yīng)如何認(rèn)定；3.對熊XX傷殘程度的鑒定意見，是否應(yīng)予采信。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)1，蒲圻建筑公司為其建筑施工人員與甲保險(xiǎn)公司訂立建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同，該保險(xiǎn)合同意思表示真實(shí)，合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)依約履行。該保險(xiǎn)合同的投保人為蒲圻建筑公司，被保險(xiǎn)人為在施工現(xiàn)場或施工指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑管理或作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員。根據(jù)《鼎和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》的約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人從事建筑施工工作，或在施工現(xiàn)場、施工指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害，保險(xiǎn)人應(yīng)依約給付保險(xiǎn)金。因熊XX起訴蒲圻建筑公司、案外人簡清良提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案，本院作出的（2016）鄂12民終454號(hào)民事判決，判決簡清良賠償熊XX損失82266.38元，蒲圻建筑公司承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。則投保人蒲圻建筑公司就其應(yīng)支付給熊XX的賠償損失，有權(quán)向保險(xiǎn)人甲保險(xiǎn)公司提起給付保險(xiǎn)金之訴，蒲圻建筑公司是本案人身保險(xiǎn)合同糾紛中適格的原告。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)2，根據(jù)甲保險(xiǎn)公司提供的投保單可以看出，該投保單上載明的投保范圍為非格式條款，內(nèi)容可選，蒲圻建筑公司與甲保險(xiǎn)公司選擇的投保范圍為：“主險(xiǎn)身故／傷殘保險(xiǎn)金賠償限額35萬元，附加險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)金2萬元”，投保單特別約定一欄載明：“意外身故項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為35萬元，意外殘疾項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為2萬元”，該約定內(nèi)容為固定化格式。因該特別約定內(nèi)容與投保范圍不符，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十四條的規(guī)定，保險(xiǎn)合同中非格式條款與格式條款記載的內(nèi)容不一致，以非格式條款為準(zhǔn)，故本案的投保范圍應(yīng)認(rèn)定為身故／傷殘保險(xiǎn)金賠償限額35萬元，附加險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)金2萬元，甲保險(xiǎn)公司認(rèn)為該保險(xiǎn)合同的投保范圍為意外殘疾項(xiàng)下保險(xiǎn)金額2萬元的上訴理由不能成立，本院不予支持。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)3，甲保險(xiǎn)公司上訴提出，熊XX的鑒定結(jié)論與傷情不符，熊XX不構(gòu)成傷殘。就熊XX的傷殘程度，赤壁楚南法醫(yī)司法鑒定所出具了司法鑒定意見書，該鑒定意見書載明：“2015年10月22日赤壁市人民醫(yī)院DX報(bào)告單（DX號(hào)X72269），右側(cè)第7、8、9、10、11肋骨骨折。2015年8月17日赤壁血防醫(yī)院DR報(bào)告單，右側(cè)第7、8、9、10、11肋骨多根多處骨折”，認(rèn)定“熊XX的傷構(gòu)成九級(jí)傷殘”。甲保險(xiǎn)公司在一審訴訟時(shí)對此提出異議，卻明確表示不申請重新鑒定，則其請求不采信該鑒定意見書的上訴理由，本院不予支持。
綜上所述，甲保險(xiǎn)公司上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1840元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　趙　斌
審判員　湯兆光
審判員　李　偉
二〇一七年十二月五日
書記員　楊　銳