亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2016）渝02民終2010號 人身保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第二中級人民法院 2016-10-28

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地重慶市。
法定代表人鐘頂，系公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：涂X，重慶中渡律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：趙XX，男，漢族，住重慶市巫溪縣。
委托訴訟代理人：鄧XX，重慶市云陽縣青龍法律服務所法律工作者。
原審第三人王昆勇，男，漢族，住重慶市云陽縣。
原審第三人向可成，男，漢族，住重慶市開縣。
上訴人因與被上訴人趙XX、原審第三人王昆勇、向可成人身保險合同糾紛一案，不服重慶市云陽縣人民法院于2016年7月11日作出（2016）渝0235民初173號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月5日立案后，本院依法組成由審判員何洪擔任審判長、審判員李學文、代理審判員胡玉婷組成的合議庭對本案進行了審理，書記員陳思靜擔任法庭記錄。本案現(xiàn)已審理終結。
原審法院審理查明：2013年10月15日，第三人王昆勇與案外人重慶廷圓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽訂了內(nèi)部承包合同，約定工程名稱：萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍天雅居休閑會所，工程地點：萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村。2013年10月28日第三人王昆勇與向可成簽訂《工程施工項目合作協(xié)議書》，約定共同承包建設萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍天雅居1號樓工程。2013年11月5日、11月8日第三人向可成、王昆勇作為投保人分別與被告甲保險公司簽訂了保單號為：XXX和XXX的《建筑工程團體人身意外傷害保險》保險單，為包括原告趙XX在內(nèi)的建筑工人投保了建筑工程團體人身意外傷害保險，兩份保險單上載明，投保工程名稱：萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍天雅居休閑會所；施工地址：萬州區(qū)；每份保單保險費為11985.00元（按照工程合同造價3‰計價）；投保險種及每人保額分別為：建筑工程團體人身意外傷害保險30萬元，附加意外傷害醫(yī)療費用保險1.5萬元；保險期間1年。其中特別約定：1、本保單承包的工程項目：萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍天雅居休閑會所。工程造價399.5萬元，本保單所保意外身故、意外殘疾保險金額為30萬元/每人；附加意外傷害醫(yī)療保險保額為1.5萬元/每人。……5、對被保險人因治療所已經(jīng)支出的必要的合理的、符合本保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，本公司扣除人民幣100元免賠后，按80%的比例，在意外傷害醫(yī)療保險金額范圍內(nèi)，給付“意外傷害醫(yī)療保險金”。6、本保單中所保工程如提前竣工，則保險責任終止?！瑫r，《永安財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2010版）》第二條規(guī)定：“凡年齡在18周歲至65周歲，身份健康、能夠正常工作或勞動的，在建筑工程施工現(xiàn)場從事建筑管理或施工作業(yè)，并與施工企業(yè)建立勞動關系的人員，經(jīng)保險人審核同意，均可以作為本保險的被保險人，……”。第四條第二項規(guī)定：“除在本保險合同中另有約定外，本保險合同的殘疾保險金、醫(yī)療保險金受益人為被保險人本人”。第六條保險責任規(guī)定：“（二）殘疾保險責任在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險合同列明的相應保險金額給付殘疾保險金……（三）被保險人遭受意外傷害事故，并因該意外事故所致傷害而經(jīng)醫(yī)院進行必要治療，保險人就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際支出的合理醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，在保險合同列明的相應保險金額內(nèi)，按約定的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金……”。該保險條款所列的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》載明，殘疾等級一至七級，七級給付比例為10%。第三人向可成、王昆勇分別于合同簽訂之日各自向被告甲保險公司繳納了保費11985.00元。2014年5月22日原告趙XX在萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓藍天雅居休閑會所工地搭建鋼管架時，不慎從鋼管架上摔下受傷，受傷后原告趙XX在重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院住院和門診治療，用去住院醫(yī)療費用24275.97元和門診治療費350.42元，合計24626.39元，治療終結后原告趙XX經(jīng)云陽縣司法鑒定所鑒定系九級傷殘。訴訟中，被告甲保險公司申請重新鑒定，經(jīng)重慶市渝東司法鑒定中心鑒定，其結論是：被鑒定人趙XX的傷殘程度系十級傷殘。2015年5月23日原告趙XX及第三人向可成、王昆勇及案外人姚榮在萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室的主持下達成調(diào)解協(xié)議，但該協(xié)議未履行。后原告趙XX訴至原審法院。請求依法判令：1、判決被告甲保險公司給付原告趙XX人身意外傷害殘疾和醫(yī)療費用保險金共計139621.12元；2、被告甲保險公司承擔本案訴訟費和案件處理過程中的合理費用。
原審法院經(jīng)審理認為：依法成立的合同受法律保護。第三人與被告分別訂立保險合同，對位于萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村的萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍天雅居休閑會所的工程投保了《建筑工程團體意外傷害保險》，該兩份合同是第三人與被告的真實意思表示且未違反法律強制性規(guī)定，因此，第三人與被告所訂立的人身保險合同依法成立并生效，被告應當按照合同約定向被保險人支付保險金。原告系萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍天雅居休閑會所工程施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)的工人，其在施工過程中受傷，符合保險合同約定的保險事故，故原告有權請求被告給付保險金。第三人與被告所簽訂的保險合同中，其保險條款給付表一：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號），在雙方訂立合同時已被中國保監(jiān)會于2013年6月4日廢止，且被告亦未在2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作，因此，該給付表不能作為處理案件的依據(jù)。第三人向可成、王昆勇與被告所簽訂的保險條款中沒有對“殘疾”明確定義，也沒有在保險合同中明確約定對七級以下傷殘不予賠償，該保險條款系格式條款，依照合同法第三十條的規(guī)定，雙方對“殘疾”發(fā)生分歧的，應當作出有利于被保險人或受益人的解釋，現(xiàn)原告提供了司法鑒定機構的鑒定結論，因此，原審法院認定原告已構成殘疾，屬于有殘疾的人。原告的十級傷殘在保險合同中沒有明確給付比例，基于公平原則，原審法院酌情參照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第七級傷殘給付比例10%予以確定。被告辯稱按照保險條款中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行賠付的意見，原審法院不予采納。原告關于醫(yī)療費保險金的計算有誤，原審法院予以調(diào)整。經(jīng)過原審法院計算，原告的傷殘保險金為6萬元（30萬元×10%×2份），醫(yī)療費保險金為19541.11元（24626.39元-200元×80%）。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十四條、第三十條之規(guī)定，判決:被告于原審判決生效后十日內(nèi)給付原告人身意外傷害保險金6萬元、醫(yī)療費保險金19541.11元，合計79541.11元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3092元，減半收取1546元，由被告負擔894元，原告負擔652元；重慶市渝東司法鑒定中心鑒定費1000元，由被告負擔。
上訴人甲保險公司提起上訴稱：1、《永安財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2010版）》中的“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”應作為處理本案的依據(jù)，上訴人不應承擔傷殘賠償金。2、本案應當按照上訴人甲保險公司申請的《保險條款》中約定的標準對被上訴人進行傷殘鑒定，原審鑒定程序不合法、超越鑒定申請范圍，鑒定應為無效3、上訴人甲保險公司申請重新鑒定的鑒定費應當由被上訴人趙XX承擔。
被上訴人趙XX答辯稱：1、上訴人甲保險公司與第三人王昆勇、向可成簽訂的保險合同中的人身保險殘疾與保險金給付比例表，上訴人甲保險公司沒有做出引起投保人注意的提示義務，也沒有盡到說明義務；且該給付比例表所列的傷殘情形范圍較窄，賠償指數(shù)標準過低，明顯違背公平原則。保監(jiān)會2013年6月4日下發(fā)的46號文件第六條規(guī)定，237號文件廢止，上訴人甲保險公司與第三人王昆勇、向可成簽訂本案保險合同的時間分別為2013年11月5日和11月18日，上訴人甲保險公司應當知道該標準發(fā)生了變化，故該給付比例表也應屬無效。2、在保險合同中對比例表之外的殘疾是否給付殘疾保險金未作出約定，在原審法院審理過程中，上訴人甲保險公司要求對被上訴人趙XX受傷等級進行鑒定，結論為十級傷殘，被上訴人趙XX因從事施工工作受傷致殘，上訴人甲保險公司應當按照約定的保險責任予以賠償。綜上，原審法院判決事實清楚，適用法律正確，請求二審法院依法駁回上訴。
原審第三人王昆勇、向可成一致答辯稱：對原審判決沒有意見。
本院對原審查明的事實予以確認。
另查明，本案所涉保險合同中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系中國人民銀行于1998年制定，后中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱保監(jiān)會）發(fā)布保監(jiān)發(fā)（1999）237號《關于繼續(xù)使用的通知》，明確各保險公司在保險條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍然繼續(xù)按照該《給付比例表》執(zhí)行。后保監(jiān)會又于2013年6月4日發(fā)布了（保監(jiān)發(fā)（2013）46號）《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》，該通知中載明：…五、需要調(diào)整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款的更換工作。對于已經(jīng)生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進行。六、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關于繼續(xù)使用的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）同時廢止。
根據(jù)上訴人甲保險公司的上訴請求和被上訴人趙XX、原審第三人王昆勇、向可成的答辯意見歸納本案的爭議焦點為：1、本案所涉保險條款中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的效力問題，該給付比例表對合同雙方是否具有約束力，是否能作為本案確定被上訴人趙XX傷殘程度的標準和上訴人甲保險公司給付保險金的標準；2、原審法院鑒定程序是否合法，鑒定結論是否能作為確定本案傷殘程度的依據(jù)，確定鑒定費由上訴人甲保險公司負擔是否正確。
本院認為：根據(jù)二審中查明的事實，上訴人甲保險公司做為本案所涉保險合同（格式合同）的提供方，與原審第三人王昆勇、向可成分別簽訂該保險合同時，向投保人所提供的《永安財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程團體意外傷害保險條款(2010版)》中的“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”，已經(jīng)被中國保監(jiān)會以保監(jiān)發(fā)（2013）46號通知于2013年6月4日廢止，而上訴人甲保險公司在明知該給付比例表已經(jīng)被廢止的情況下，將該給付比例表作為涉及傷殘給付的人身保險合同中確定被保險人傷殘程度的定義及對應保險金給付比例的標準的行為，明顯違背誠實信用的原則。雖然保監(jiān)發(fā)（2013）46號通知第五條規(guī)定“需要調(diào)整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經(jīng)生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進行?！保显V人甲保險公司也并未提供其在2013年12月31日前已就本案所涉保險合同已完成重新備案和條款更換工作的證據(jù)，因此，本案所涉保險合同中“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”屬無效條款，對簽約雙方自始沒有約束力，更不能作為本案確定被上訴人趙XX傷殘程度的標準和上訴人甲保險公司給付保險金的標準。故上訴人甲保險公司上訴稱本案所涉保險合同的簽訂時間為2013年11月5日和11月8日,仍然可以適用該給付比例表的理由明顯不能成立，本院不予支持。
由于本案所涉保險合同中給付比例表已經(jīng)廢止，原審第三人向可成、王昆勇與上訴人甲保險公司就本案所涉保險合同條款中所指的“殘疾”程度和保險金給付比例已無明確約定，該合同中也沒有對“殘疾”進行明確定義，更沒有對七級以下傷殘不予賠償?shù)拿鞔_約定，因此，在沒有明確約定的情況下即只要構成傷殘就應當給付保險金。而根據(jù)趙XX單方舉示的殘疾鑒定書，其結論為九級傷殘，因上訴人甲保險公司對此提出異議，要求按照前述給付比例表進行重新鑒定，因該給付比例表本身已經(jīng)作廢，不能作為確定本案傷殘程度和保險金給付比例的依據(jù)，因此原審法院在不能按照上訴人甲保險公司的申請標準進行鑒定的情況下，并未直接采信被上訴人趙XX單方提交的鑒定結論（九級傷殘），而是根據(jù)公平原則委托鑒定機構依法對被上訴人趙XX的傷殘程度進行了重新鑒定，該司法鑒定是為了原審法院依法確認本案的傷殘程度和解決雙方紛爭而為，因此，原審法院就鑒定的程序是合法的。鑒定機構在保險合同中沒有明確約定傷殘程度等級標準的情況下，根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準對被上訴人趙XX的傷殘等級進行鑒定并作出結論，在本案上訴人甲保險公司無其他依據(jù)情況下，原審法院將該鑒定結論作為確定本案傷殘程度的依據(jù)予以采信并無不當，本院對此予以確認。在確定被上訴人趙XX傷殘程度為十級傷殘后，鑒于保險合同中沒有對十級傷殘的保險金給付比例進行明確約定，本院根據(jù)公平原則參照本案所涉給付比例表廢止后上訴人甲保險公司現(xiàn)在使用的“人身保險傷殘評定標準”中就傷殘程度第十級對應的保險金給付比例10%的約定予以賠償，而原審法院對此的判決也是正確的。故上訴人甲保險公司上訴稱給付比例表應當作為鑒定依據(jù)、原審鑒定程序不合法、超越鑒定申請范圍，鑒定無效的理由不能成立，本院不予支持。
本案所涉鑒定費的分擔系原審法院根據(jù)查明的事實和雙方的過錯責任而依法進行的劃分，原審法院將該費用判令由上訴人甲保險公司負擔并無不當，本院對此予以確認。故上訴人甲保險公司上訴稱原審法院鑒定程序不合法，該鑒定結論不能作為本案定案依據(jù)，不應承擔鑒定費的理由均不能成立，本院均不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚、適用法律正確，上訴人甲保險公司的上訴理由均不能成立，據(jù)此，本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1788元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　何　洪
審　判　員　　李學文
代理審判員　　胡玉婷
二一六年十月二十八日
書　記　員　　陳思靜