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（2017）粵20民終366號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 中山市中級(jí)人民法院 2017-04-17

上訴人（原審原告）：袁XX，男，漢族，住廣東省中山市。
委托訴訟代理人：劉X，廣東南鵬展法律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地廣東省中山市。
主要負(fù)責(zé)人：鄭XX，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：梁XX，男，該支公司員工。
上訴人袁XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣東省中山市第二人民法院（2016）粵2072民初4903號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年1月22日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
袁XX上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判某保險(xiǎn)公司向袁XX支付保險(xiǎn)理賠款20萬(wàn)元及逾期利息（自起訴之日起按中國(guó)人民銀行同期同類貸款利率計(jì)息）。事實(shí)和理由：（一）一審判決認(rèn)定事實(shí)不清。首先，某保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)時(shí)未能按規(guī)定要求袁XX填寫(xiě)投保單，保險(xiǎn)單的正本上也沒(méi)有袁XX的任何簽單確認(rèn)。某保險(xiǎn)公司未充分告知該雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠范圍，沒(méi)有履行條款內(nèi)容的告知義務(wù)。某保險(xiǎn)公司稱袁XX填寫(xiě)了投保單但卻未提交證據(jù)予以證明。事實(shí)上，某保險(xiǎn)公司員工在向袁XX推銷該雇主責(zé)任險(xiǎn)時(shí)，明確告知袁XX只要是雇主依法承擔(dān)了賠償責(zé)任，該保險(xiǎn)均可以理賠。且在本案事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司到場(chǎng)員工亦確認(rèn)本案可理賠，袁XX是基于此才與死者家屬達(dá)成和解。其次，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有向袁XX交付保險(xiǎn)條款文本，且某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款適用混亂。保險(xiǎn)單正面顯示執(zhí)行《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（A）款》，袁XX從未收到該《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（A）款》條款，且某保險(xiǎn)公司在本案中提交的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（A）款》內(nèi)容與保險(xiǎn)單背面所附的保險(xiǎn)條款內(nèi)容不一致。最后，死者鐘某在袁XX工廠工作多年，不能排除其死亡與工作有關(guān)的職業(yè)病導(dǎo)致。且保險(xiǎn)單背面保險(xiǎn)條款第五條約定保險(xiǎn)人不負(fù)賠償包括“在工作時(shí)間和工作崗位，被保險(xiǎn)人的工作人員因投保時(shí)已患有的疾病發(fā)作或分娩、流產(chǎn)導(dǎo)致死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”的情形，該條款應(yīng)理解為投保時(shí)患病不賠，但投保后患病死亡的就不能免責(zé)了。（二）一審法院直接適用保險(xiǎn)單背面的保險(xiǎn)條款，但沒(méi)有讓某保險(xiǎn)公司解釋為何有兩種不同條款。某保險(xiǎn)公司只有盡到提示及明確說(shuō)明義務(wù)才可以適用相關(guān)條款，免除某保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。
某保險(xiǎn)公司辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院予以維持。
袁XX向一審法院起訴請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司向袁XX支付保險(xiǎn)理賠款20萬(wàn)元及逾期利息（按中國(guó)人民銀行同期貸款利率，自起訴之日起計(jì)算至清償之日止）。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：袁XX系中山市古鎮(zhèn)鉆禧照明電器廠的經(jīng)營(yíng)者，中山市古鎮(zhèn)鉆禧照明電器廠于2013年8月9日變更為中山市橫欄鎮(zhèn)鉆禧照明電器廠。2014年9月16日，袁XX以中山市古鎮(zhèn)鉆禧照明電器廠作為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保了《雇主責(zé)任保險(xiǎn)》，該保險(xiǎn)單（正本）正面顯示被保險(xiǎn)人的工作人員人數(shù)50人，每人傷亡保險(xiǎn)賠償限額為20萬(wàn)；醫(yī)療費(fèi)用每人意外醫(yī)療賠償限額2萬(wàn)，保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)22500元；保險(xiǎn)期間自2014年9月17日至2015年9月16日；特別約定中第4點(diǎn)約定：職業(yè)病為保險(xiǎn)除外責(zé)任，其余按條款執(zhí)行；第6點(diǎn)約定本保單承保險(xiǎn)種為雇主責(zé)任保險(xiǎn)，執(zhí)行永安保險(xiǎn)（備案）【2013】（主）39號(hào)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（A款）》，具體條款后附，以加蓋保單專用章的永安保險(xiǎn)（備案）。在保險(xiǎn)單（正本）背面附有《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》，其中保險(xiǎn)責(zé)任中第三條約定：在本保險(xiǎn)合同期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在從事保險(xiǎn)單所載明的工作時(shí)，因過(guò)失導(dǎo)致意外事故，或患有與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定職業(yè)性疾病，造成雇員的人身傷亡，依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。2015年3月10日，袁XX經(jīng)營(yíng)的中山市橫欄鎮(zhèn)鉆禧照明電器廠的員工鐘某在保安室值班時(shí)發(fā)生死亡事故，據(jù)中山市公安局橫欄分局出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》顯示導(dǎo)致死亡的直接病因?yàn)椴±硇运劳?。此事在中山市橫欄鎮(zhèn)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)的主持下，用人單位中山市橫欄鎮(zhèn)鉆禧照明電器廠與死者鐘某的家屬協(xié)商達(dá)成《調(diào)解協(xié)議書(shū)》，確認(rèn)鐘某于2015年3月10日在保安室突發(fā)疾病死亡，中山市橫欄鎮(zhèn)鉆禧照明電器廠同意于2015年3月30日前支付鐘某的家屬工傷補(bǔ)償待遇款515000元。該協(xié)議由一審法院于2015年3月19日以民事裁定書(shū)進(jìn)行了司法確認(rèn)。2015年3月21日，中山市橫欄鎮(zhèn)鉆禧照明電器廠支付了全部補(bǔ)償待遇款515000元。之后袁XX以在某保險(xiǎn)公司處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)要求理賠，但遭到某保險(xiǎn)公司拒賠。2015年5月6日，袁XX向一審法院提出前述訴求。
一審法院認(rèn)為，袁XX在某保險(xiǎn)公司處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)，雙方形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系。其中《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》保險(xiǎn)責(zé)任中第三條約定：在本保險(xiǎn)合同期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在從事保險(xiǎn)單所載明的工作時(shí)，因過(guò)失導(dǎo)致意外事故，或患有與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定職業(yè)性疾病，造成雇員的人身傷亡，依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。本案中，《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》顯示導(dǎo)致鐘某死亡的直接病因?yàn)椴±硇运劳?，《調(diào)解協(xié)議書(shū)》及民事裁定書(shū)也確認(rèn)鐘某突發(fā)疾病死亡的事實(shí)，一審法院對(duì)此予以確認(rèn)。根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任條款規(guī)定，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)姆秶ㄒ蜻^(guò)失導(dǎo)致意外事故，或患有與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定職業(yè)性疾病，造成雇員的人身傷亡的情形。而病理性死亡并不屬于以上情形。故袁XX要求某保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)理賠款20萬(wàn)元，理?yè)?jù)不足，一審法院不予支持。某保險(xiǎn)公司的抗辯理由成立，一審法院予以采納。依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：駁回袁XX的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)4300元，減半收取2150元，由袁XX負(fù)擔(dān)。
二審期間，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。本院對(duì)一審判決查明事實(shí)部分予以確認(rèn)。另查，涉案保險(xiǎn)單背面所附雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款第五條約定“下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：（十）在工作時(shí)間和工作崗位，被保險(xiǎn)人的工作人員因投保時(shí)已患有的疾病發(fā)作或分娩、流產(chǎn)導(dǎo)致死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡?！蹦潮ｋU(xiǎn)公司主張其有就保險(xiǎn)責(zé)任范圍條款及免責(zé)條款向袁XX明確說(shuō)明，但未提供證據(jù)予以證實(shí)，且未向本院提交涉案保險(xiǎn)投保單。
本院認(rèn)為，保險(xiǎn)單正面特別約定欄載明涉案保險(xiǎn)執(zhí)行《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（A）款》，但某保險(xiǎn)公司訴訟中提交的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（A）款》與保險(xiǎn)單背面所附雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款內(nèi)容不一致，而某保險(xiǎn)公司未舉證其向袁XX送達(dá)了《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（A）款》，故本院認(rèn)為涉案保險(xiǎn)合同應(yīng)以保險(xiǎn)單背面所附條款約定為準(zhǔn)。雖然保險(xiǎn)單背面所附雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款第三條約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍是“患有與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病”，但其在第五條的責(zé)任免除中并未明確將雇員的病理性死亡列入責(zé)任免除范圍。甚至，第五條第（十）項(xiàng)約定僅將“在工作時(shí)間和工作崗位，被保險(xiǎn)人的工作人員因投保時(shí)已患有的疾病發(fā)作”導(dǎo)致的死亡列入責(zé)任免除范圍，此種表述容易導(dǎo)致一種解讀，即投保時(shí)未患病而在工作時(shí)間工作崗位上因病死亡的，不在責(zé)任免除范圍內(nèi)，即保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)此種情況予以理賠。同時(shí)，對(duì)于非保險(xiǎn)專業(yè)人士的投保人袁XX而言，將雇主責(zé)任險(xiǎn)理解為雇主因工作時(shí)間工作崗位向雇員的賠償均屬保險(xiǎn)理賠范圍是符合常理。而某保險(xiǎn)公司又未舉證證明其明確向袁XX告知工作時(shí)間工作崗位上的病理性死亡不屬于其理賠范圍。本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款為格式條款，但某保險(xiǎn)公司并未就涉案合同保險(xiǎn)條款向袁XX作出說(shuō)明，而保險(xiǎn)條款內(nèi)容對(duì)病理性死亡是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍存在不清晰的表述，且袁XX作為雇主投保雇主責(zé)任險(xiǎn)的合同目的即是要求保險(xiǎn)公司對(duì)其因雇員產(chǎn)生的賠償損失提供減少損失的保險(xiǎn)保障，現(xiàn)袁XX因其雇員在工作時(shí)間工作崗位上發(fā)病去世已實(shí)際支付了515000元。綜上，本院認(rèn)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向袁XX支付雇主責(zé)任保險(xiǎn)死亡賠償款20萬(wàn)元及起訴之日起按中國(guó)人民銀行同期同類貸款利率計(jì)付的利息損失。
綜上所述，袁XX的上訴請(qǐng)求成立，本院予以維持。一審判決認(rèn)定事實(shí)部分存在錯(cuò)誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十一條、第一百二十五條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：
一、撤銷廣東省中山市第二人民法院（2016）粵2072民初4903號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起七日內(nèi)向袁XX支付保險(xiǎn)金20萬(wàn)元及自2016年5月6日起至實(shí)際清償之日止按中國(guó)人民銀行同期貸款利率計(jì)付的利息。
如果未按本判決指定的履行期間給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)4300元，減半收取為2150元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)；二審案件受理費(fèi)4300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　姜新林
審　判　員　　胡怡靜
代理審判員　　尹四嬌
二一七年四月十七日
書(shū)　記　員　　胡銀芳