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（2015）成民終字第1314號 財產保險合同糾紛 二審 民事 成都市中級人民法院 2015-04-08

上訴人（原審被告）甲保險公司。住所地：成都市青羊區(qū)。
負責人戴憲恒，總經理。
委托代理人麥春芳，四川路石律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）史XX，男，漢族，住成都市武侯區(qū)。
委托代理人劉丹，四川品賢律師事務所律師。
委托代理人楊朋，四川路陽律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人史XX財產保險合同糾紛一案，不服成都市武侯區(qū)人民法院（2014）武侯民初字第2554號民事判決，向本院提起上訴，本院于2015年1月15日立案受理后，依法組成合議庭于2015年2月4日、2015年4月2日對本案公開開庭進行了審理。上訴人甲保險公司的委托代理人麥春芳，被上訴人史XX的委托代理人劉丹、楊朋到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，史XX、甲保險公司對川AXXXKU車輛在甲保險公司處投保交強險、商業(yè)第三者險限額30萬元及不計免賠率，保險事故發(fā)生于保險期間，史XX承擔事故全部責任，杜航受傷在四川省骨科醫(yī)院住院26天，杜航因交通事故導致十級傷殘的事實沒有異議；同時史XX、甲保險公司對杜航如下損失：醫(yī)療費44271.87元、住院伙食補助費520元、營養(yǎng)費520元、交通費300元、殘疾賠償金44736元、杜航之女杜一可被扶養(yǎng)人生活費8171.5元沒有異議，本院對上述事實及金額予以確認。
另查明，1.成都市武侯區(qū)人民檢察院向成都市武侯區(qū)公安分局出具的函載明：現有證據不足以證實史康平有傷害他人的故意，其它證據亦無法形成證據鎖鏈，無法認定史康平構成故意傷害罪，特建議你局移送成都市交通管理局第一分局作交通事故處理；2.杜航系成都亞航影視文化傳媒有限責任公司員工，發(fā)生交通事故后該公司未向杜航發(fā)放工資；3.史XX在本院指定的期限內未向本院提交杜航父母沒有收入來源的證據；4.史XX向本院提交的杜航住院醫(yī)療費用票據為報銷聯復印件，史XX稱杜航已將原件遺失；5.杜航未在其所在地醫(yī)保部門報銷過本次交通事故產生的醫(yī)療費用；6.出院醫(yī)囑建議杜航休息180天；7.四川省骨科醫(yī)院出具證明證實杜航取內固定費用約需10000元。
原審法院查明以上事實，有當事人身份信息、保險單、武侯區(qū)人民檢察院函、道路交通事故責任認定書、賠償協議、收條、醫(yī)療費發(fā)票及當事人陳述在案佐證。
原審法院認為，武侯區(qū)人民檢察院在審查起訴過程中已經認定無充分證據證明史康平有傷害他人的故意，該認定系武侯區(qū)人民檢察院在其職責范圍內作出的認定，且無任何相反證據予以推翻，原審法院對該認定予以采信，同時交警部門作出的事故責任認定無證據予以推翻，亦予以采信。杜航因本次交通事故事故產生損失：醫(yī)療費44271.87元、后續(xù)治療費10000元（四川省骨科醫(yī)院出具的后續(xù)治療費用證明符合客觀實際，予以采信）、住院伙食補助費520元、營養(yǎng)費520元、交通費300元、殘疾賠償金44736元、護理費2080元（80元／天×26天）、誤工費12481.25元（41795元／年÷365天×109天；計算至定殘疾前一日；史XX未提交杜航確實充分的工資收入證據，按照四川省平均工資計算】、精神損害撫慰金3000元、被扶養(yǎng)人生活費8171.5元，上述費用共計126080.62元。關于史XX未出示杜航醫(yī)療費報銷聯原件，原審法院認為，杜航醫(yī)療費損失已實際產生，甲保險公司應當依據保險合同予以理賠。經原審法院查實杜航未在成都市醫(yī)保局報銷本次交通事故醫(yī)療費，故甲保險公司應當賠償醫(yī)療費損失。關于杜航父母被扶養(yǎng)人生活費，原審法院認為史XX未提交杜航父母沒有生活來源的證據，在原審法院指定的補充提交該證據的期限內，史XX依然沒有提交，故對杜航父母被扶養(yǎng)人生活費本院不予支持。因史XX在甲保險公司處投保了交強險、商業(yè)第三者責任險限額30萬元及不計免賠率，故甲保險公司應當依照保險合同向史XX支付保險金118554.4元（126080.62元-酌情扣除17%自費醫(yī)療費用7526.22元）。
據此，原審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第四十八條，《中華人民共和國保險法》第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百三十四條第一款之規(guī)定，判決：甲保險公司于本判決生效之日起十五日內向史XX支付保險金118554.4元；駁回史XX其它訴訟請求。案件受理費4750元，因適用簡易程序減半收取2375元，由甲保險公司負擔。
宣判后，原審被告甲保險公司不服，向本院提起上訴，請求撤銷原審判決，改判駁回史XX的訴訟請求，判決史XX承擔一、二審訴訟費。其主要的事實和理由為：一、甲保險公司不是本案一審的合格被告，史XX的交強險、商業(yè)險購買于乙保險公司成都市中心支公司，甲保險公司與史XX不存在保險合同關系。二、原審法院并未查清案件事實，采用主觀推理判決甲保險公司承擔賠償責任沒有任何法律和事實依據。1.一審判決書中載明的是否構成“故意傷害罪”和合同約定的“故意行為”屬于兩個概念。是否構成故意傷害罪并非上訴人拒賠的唯一理由，只要被保險人或駕駛員在使用車輛過程中對事故的發(fā)生存在故意行為即構成甲保險公司的拒賠事項。2.檢察院就本案的處理意見明顯違反法律規(guī)定。從我國現行法律明確規(guī)定而言，檢察院沒有建議移送其他部門處理的權力。3.本案被保險車輛駕駛員存在明顯的故意行為是導致本次事故發(fā)生的直接且唯一原因。三、一審法院在沒有票據報銷聯情況下判決甲保險公司承擔醫(yī)療費44271.87元不符合我國現行報銷賠償管理制度，加大了甲保險公司的賠償責任。四、后續(xù)醫(yī)療費明顯不合理，一審法院在沒有鑒定也沒有實際發(fā)生的情況下按照醫(yī)院開具的不確定證明判決甲保險公司承擔10000元沒有事實依據。
被上訴人史XX答辯稱，一、上訴人是本案適格主體，應當承擔保險賠償責任。二、武侯區(qū)人民檢察院已經對本次事故做出明確定性，認定被上訴人不構成故意傷害罪，上訴人的拒賠理由不成立。三、被上訴人遺失醫(yī)療費票據報銷聯屬實，一審法院已經依法向成都市醫(yī)保局進行了查詢，核實傷者杜航未在成都市醫(yī)保局報銷本次交通事故醫(yī)療費，上訴人該上訴理由不成立。四、根據法律規(guī)定，后續(xù)治療費用根據醫(yī)療證明或者鑒定結論確為必然發(fā)生的費用。本案中，被上訴人提交了四川省骨科醫(yī)院出具的續(xù)醫(yī)證明，證明傷者杜航需要后續(xù)醫(yī)療的事實和所需費用數額，上訴人在一審中未提出鑒定請求，現又無證據證明續(xù)醫(yī)費過高，上訴人的上訴理由不成立。請求二審法院駁回上訴，維持原判。二審中上訴人甲保險公司提交了兩份證據：2012年9月20日人保公司查勘人員對傷者杜航作的《中國人壽財產保險人傷信息確認書》以及傷者杜航陳述受傷過程的音頻資料，擬證明在事故發(fā)生時是駕駛員故意行為造成杜航受傷，保險公司應該免責。被上訴人質證認為上述證據不屬于新證據，對證據的真實性、合法性、關聯性不予認可。對上述證據的認定在本院認為中一并進行評述。
本院經二審審理查明的事實及采信的其他證據與原審法院一致。
本院認為，本案在二審中的爭議焦點有三個：一、甲保險公司是否為本案適格主體。二、案涉的保險事故是否屬于甲保險公司免責范圍。關于甲保險公司是否是本案適格主體的問題，史XX是以保險合同糾紛提起訴訟，而其提交的《機動車交通事故責任強制保險單（正本）》中保險人名稱為甲保險公司，且加蓋了甲保險公司的承保業(yè)務專用章，甲保險公司應為本案適格主體。三、關于案涉保險事故是否屬于甲保險公司的免責范圍。甲保險公司二審中提交的證據擬證明本案事故屬于車輛駕駛人的故意行為，根據《機動車交通事故責任強制保險條款》第九條第（四）項“被保險人故意制造交通事故的”以及《機動車第三者責任保險條款》第七條第六款“被保險人或駕駛人的故意行為造成的損失”的規(guī)定，保險人不負責賠償。對此本院認為，武侯區(qū)人民檢察院向武侯區(qū)公安分局出具的函中明確認定“現有證據不足以證實犯罪嫌疑人史康平有傷害他人的故意，其他證據亦無法形成證據鎖鏈，無法認定犯罪嫌疑人史康平構成故意傷害罪，特建議你局移送成都市交通管理局第一分局作交通事故處理”，武侯區(qū)人民檢察院作為國家公訴機關，在審查起訴過程中，綜合審查了全部證據后得出“現有證據不足以證實史康平有傷害他人的故意”的結論，而上訴人提交的證據僅系傷者杜航的單方陳述，尚不足以推翻武侯區(qū)人民檢察院的上述結論，因此車輛駕駛員史康平故意造成杜航傷害的證據不足，本案交通事故不屬于甲保險公司的免責范圍，甲保險公司應當根據保險合同承擔賠償責任。對保險公司應承擔的賠償數額問題，雖然史XX未能出示醫(yī)療費票據報銷聯原件，但結合醫(yī)療記錄以及一審中成都市醫(yī)療保險管理局出具的證明，能夠證實杜航住院期間的醫(yī)療費已經實際產生且成都市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金并未向杜航支付過該筆費用，另外史XX出示了四川省骨科醫(yī)院病情證明，證明杜航的后續(xù)治療費為10000元，甲保險公司在一審中并未對后續(xù)治療費申請鑒定，也未舉出反證證明后續(xù)治療費過高，原審判決甲保險公司賠償醫(yī)療費44271.87元、后續(xù)治療費10000元并無不當。綜上，上訴人的上訴請求和理由缺乏相應的證據，本院不予支持。
綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案一審案件受理費負擔方式不變，二審案件受理費2671元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　涂　征
代理審判員　　劉冠男
代理審判員　　劉雅娟
二〇一五年四月八日
書　記　員　　蔡　艷