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（2015）合民二終字第00346號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 合肥市中級(jí)人民法院 2015-08-03

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：金X，總經(jīng)理。
委托代理人：鄧X。
被上訴人（原審原告）：陳XX。
委托代理人：付XX，安徽皖北律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人陳XX保險(xiǎn)糾紛一案，不服安徽省肥西縣人民法院2014年12月24日作出的（2014）肥西民二初字第00180號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2013年1月23日，阜陽(yáng)市恒華電器服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱恒華電器公司）與某保險(xiǎn)公司簽訂了《團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同》，投保有平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)、平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。保險(xiǎn)合同約定了被保險(xiǎn)人數(shù)為292人，陳XX系恒華電器公司的職工，持有空調(diào)安裝、維修《技術(shù)服務(wù)資格證》，從事空調(diào)安裝工作。被保險(xiǎn)人292人中包括陳XX。合同約定險(xiǎn)種自2013年1月24日零時(shí)生效，保險(xiǎn)期限12個(gè)月。平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為2628000元，平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為20440000元。
2013年3月3日，陳XX在工作期間摔傷住院治療，經(jīng)診斷造成右側(cè)閉合性胸外傷、右側(cè)氣胸、右側(cè)胸腔積液、右側(cè)肺挫傷等傷。陳XX住院21天，治療共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)39441.96元。案件審理期間，經(jīng)安徽同德司法鑒定所鑒定，鑒定結(jié)論為：陳XX于2013年3月3日至2013年3月24日入住阜陽(yáng)市。
陳XX訴至原審法院，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠款43591.35元。
原審法院認(rèn)為：陳XX與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按照合同的約定各自履行自己的義務(wù)。在保險(xiǎn)合同期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的意外事故，提供的證據(jù)能夠證明陳XX的傷害事故屬于應(yīng)理賠的情形，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同的約定賠償陳XX的相關(guān)損失。某保險(xiǎn)公司提出駁回訴求的抗辯意見(jiàn)，無(wú)相關(guān)證據(jù)證明，不予采納。
陳XX意外傷害造成的損失為：1、住院醫(yī)藥費(fèi)經(jīng)鑒定全部為醫(yī)保藥品，結(jié)合病歷與用藥清單，共計(jì)39441.96元，該費(fèi)用未超出保險(xiǎn)金額，予以認(rèn)定；2、陳XX因意外事故住院治療，共計(jì)誤工21天，標(biāo)準(zhǔn)按照100元／天計(jì)算，認(rèn)定誤工費(fèi)2100元；3、陳XX因意外事故住院治療，共計(jì)護(hù)理21天，標(biāo)準(zhǔn)按照97.59元／天計(jì)算，認(rèn)定護(hù)理費(fèi)2049.39元。陳XX主張的各項(xiàng)損失共計(jì)43591.35元，均為合法、合理?yè)p失，且未超出保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)賠償限額，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)向陳XX全額賠償。
綜上所述，原審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第三十一條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付陳XX保險(xiǎn)金43591.35元。案件受理費(fèi)減半收取445元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服上述判決，向本院上訴稱：1、陳XX一審?fù)彆r(shí)未提供身份證原件進(jìn)行核對(duì)，無(wú)法證明是某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。2、平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)、平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)均特別約定，“1、承擔(dān)上班期間責(zé)任、加班責(zé)任、出差責(zé)任、上下班責(zé)任，與工作無(wú)關(guān)的責(zé)任除外；2、空調(diào)安裝維修人員未取得上崗資格證書(shū)進(jìn)行作業(yè)操作引起的保險(xiǎn)事故屬除外責(zé)任；被保險(xiǎn)人在從事高空作業(yè)因未系安全帶導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故屬除外責(zé)任。陳XX不能提供證據(jù)證實(shí)屬于保險(xiǎn)責(zé)任。其一審?fù)ズ笱a(bǔ)充提交的上崗資格證書(shū)有效期限為2014年1月1日至2014年12月31日，有效期系在事故發(fā)生后，事故發(fā)生時(shí)無(wú)有效資格證書(shū)，根據(jù)特別約定應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)公司的除外責(zé)任。3、根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，某保險(xiǎn)公司僅對(duì)事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100元的部分給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，對(duì)同德司法鑒定中心鑒定的鑒定報(bào)告不認(rèn)可。陳XX提供非原始發(fā)票，提供的發(fā)票復(fù)印件也非加蓋醫(yī)院的公章，不能作為認(rèn)定損失的有效憑證。4、根據(jù)合同的約定，應(yīng)按照日住院津貼檔次標(biāo)準(zhǔn)賠付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金，而不是按照人身?yè)p害項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)賠付，一審法院認(rèn)定護(hù)理費(fèi)和誤工費(fèi)兩項(xiàng)目非保險(xiǎn)責(zé)任約定賠付項(xiàng)目，一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。請(qǐng)求依法發(fā)回重審或者依法改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
陳XX答辯稱：1、住院病歷載明的信息、保單載明的陳XX的身份信息與陳XX提供的身份證的信息完全一致，陳XX是案涉保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。2、陳XX在上班期間從事安裝空調(diào)的工作，其具有合法有效的安裝資格，其損失屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。3、陳XX的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)在申請(qǐng)理賠過(guò)程中丟失，陳XX未在任何地方獲得理賠。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為陳XX已經(jīng)獲得賠償于法無(wú)據(jù)。4、保單中明確約定了意外團(tuán)體保障保險(xiǎn)、意外津貼，陳XX在住院期間的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等實(shí)際發(fā)生的損失應(yīng)當(dāng)賠償。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
二審期間，某保險(xiǎn)公司向本院提交以下證據(jù)：
1、平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）條款。證明：根據(jù)保險(xiǎn)條款第三條約定，被保險(xiǎn)人從其他途徑獲得補(bǔ)償，保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)藥費(fèi)等剩余部分的補(bǔ)償。
2、平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)條款。證明：該險(xiǎn)種項(xiàng)下的保險(xiǎn)金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。
陳XX質(zhì)證認(rèn)為：1、證據(jù)1的真實(shí)性沒(méi)有異議，證明目的有異議，陳XX沒(méi)有從其他地方獲得任何的賠償或報(bào)銷費(fèi)用。2、證據(jù)2的真實(shí)性沒(méi)有異議，但某保險(xiǎn)公司應(yīng)提供日津貼保險(xiǎn)的數(shù)額。
二審期間，陳XX提交以下證據(jù)：
1、證明。證明：陳XX自2013年至今具有空調(diào)安裝技術(shù)服務(wù)資格。
2、證人王某、劉某的證言。證明：陳XX在工作期間因?yàn)楣ぷ髟蚴軅?，陳XX有技術(shù)資格證，并且系了安全帶。
3、證明。證明：陳XX是恒華電器公司的員工，空調(diào)安裝的技術(shù)服務(wù)資格證由阜陽(yáng)商廈予以統(tǒng)一發(fā)放，在事發(fā)時(shí)陳XX具有空調(diào)安裝資格。
4、公司登記信息。證明：阜陽(yáng)商廈是恒華電器公司的控股公司。
5、2014年12月23日的證明一份。證明：陳XX是恒華電器公司的員工，空調(diào)安裝的技術(shù)服務(wù)資格證由阜陽(yáng)商廈予以統(tǒng)一發(fā)放，在事發(fā)時(shí)陳XX有空調(diào)安裝資格。
某保險(xiǎn)公司質(zhì)證認(rèn)為：1、證據(jù)1的真實(shí)性、證明目的均有異議。2、對(duì)證人陳述的內(nèi)容有異議。3、證據(jù)3形式上的真實(shí)性沒(méi)有異議，證明目的有異議。4、工商登記信息沒(méi)有異議。5、證據(jù)5形式上的真實(shí)性沒(méi)有異議，證明目的有異議。
二審查明：恒華電器公司作為投保人，于2013年1月23日在某保險(xiǎn)公司投保平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)、附加意外傷害團(tuán)體收入保險(xiǎn)，投保單特別約定欄載明：承擔(dān)上班期間責(zé)任、加班責(zé)任、出差責(zé)任、上下班責(zé)任，與工作無(wú)關(guān)的責(zé)任除外；空調(diào)安裝維修人員未取得上崗資格證書(shū)進(jìn)行作業(yè)操作引出的保險(xiǎn)事故屬除外責(zé)任；被保險(xiǎn)人在從事高空作業(yè)時(shí)因未系安全帶導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故屬除外責(zé)任。恒華電器公司在投保單位簽章欄確認(rèn)以下內(nèi)容：我單位確認(rèn)已收到了投保險(xiǎn)種條款，且保險(xiǎn)人對(duì)投保險(xiǎn)種條款進(jìn)行了說(shuō)明尤其是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任條款、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說(shuō)明。
平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）條款第三條約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)人民幣100元的部分給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任。
平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)條款第三條約定：本保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)因該事故在符合本附加保險(xiǎn)合同第十條釋義的醫(yī)院進(jìn)行住院治療，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的合理住院天數(shù)，按照保險(xiǎn)單載明的意外傷害住院津貼日額給付“意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金”。
某保險(xiǎn)公司認(rèn)為團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)條款中約定的住院津貼日額為50元（保險(xiǎn)金額9000元／人÷180天）。陳XX認(rèn)可按照50元每天計(jì)算團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)金。
除本院認(rèn)定的上述事實(shí)，原審認(rèn)定的其他事實(shí)本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：恒華電器公司投保的系團(tuán)體保險(xiǎn)，陳XX身份證載明的身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)人清單中記載的陳XX信息一致，某保險(xiǎn)公司對(duì)其與陳XX之間存在合同關(guān)系亦無(wú)異議，故陳XX作為案涉險(xiǎn)種項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人參加本案訴訟，訴訟主體適格。某保險(xiǎn)公司與陳XX之間形成合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系，某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)依約承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任。
陳XX一審期間提交的證據(jù)能夠證明其在工作期間因保險(xiǎn)帶脫鉤摔傷的事實(shí)，某保險(xiǎn)公司并無(wú)證據(jù)證實(shí)陳XX的受傷系因未系安全帶所致且與工作無(wú)關(guān)。另陳XX一審提交的技術(shù)服務(wù)資格證與二審期間其提交的安徽省阜陽(yáng)商廈股份有限公司2014年12月23日的證明相互印證，能夠證明陳XX在事發(fā)時(shí)持有技術(shù)服務(wù)資格證。某保險(xiǎn)公司亦無(wú)證據(jù)證明陳XX已從其他途徑就本案中的醫(yī)療費(fèi)用獲得補(bǔ)償。綜上分析，本案屬于保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約賠付。
關(guān)于醫(yī)療費(fèi)損失的賠付問(wèn)題。根據(jù)平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）條款第三條的約定，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)人民幣100元的部分給付醫(yī)療保險(xiǎn)金”，陳XX因保險(xiǎn)事故治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用39441.96元，根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向陳XX賠付團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金39341.96元（39441.96元-100元）。
關(guān)于團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金賠付問(wèn)題。根據(jù)平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)條款第三條約定，“保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的合理住院天數(shù)，按照保險(xiǎn)單載明的意外傷害住院津貼日額給付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金”，根據(jù)查明的事實(shí)，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為住院津貼日額為50元，陳XX對(duì)此賠付標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)可，結(jié)合陳XX因案涉事故實(shí)際住院21天，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)向陳XX賠付團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金1050元（50元／天X21天）。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向陳XX支付保險(xiǎn)金40391.96元（39341.96元＋1050元）。原審認(rèn)定部分事實(shí)不清，部分結(jié)果處理不當(dāng)，依法應(yīng)予糾正。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（三）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷安徽省肥西縣人民法院（2014）肥西民二初字第00180號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付陳XX保險(xiǎn)金40391.96元；
三、駁回陳XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)減半收取445元，陳XX負(fù)擔(dān)33元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)412元；二審案件受理費(fèi)890元，陳XX負(fù)擔(dān)66元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)824元。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　錢愛(ài)民
審　判　員　　程亞娟
代理審判員　　王　倩
二一五年八月三日
書(shū)　記　員　　汪　磊