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（2015）岳中民二終字第80號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 岳陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2015-06-30

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地平江縣開(kāi)發(fā)區(qū)。
負(fù)責(zé)人蘇一平，經(jīng)理。
委托代理人謝小兵，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司岳陽(yáng)中心支公司員工。
被上訴人（原審原告）羅XX。
委托代理人鐘躍龍，平江縣啟明法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人羅XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服平江縣人民法院（2014）平民初字第2090號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年4月7日受理后，依法組成由審判員姚孟君擔(dān)任審判長(zhǎng)，審判員陳值、馮媛君參加評(píng)議的合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，投保人李國(guó)政在平江縣城關(guān)鎮(zhèn)百花臺(tái)建房時(shí)，于2014年6月17日向某保險(xiǎn)公司投保了《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一份，保險(xiǎn)施工人數(shù)為30人。保險(xiǎn)期間自2014年6月17日0時(shí)起至2015年6月16日24時(shí)止。意外傷害保險(xiǎn)限額為每人200000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額為每人20000元，免賠額100元，賠付比例80%。2014年7月29日，羅XX在投保人李國(guó)政建房工地施工時(shí)，不慎被機(jī)械壓傷右手。羅XX受傷后，被送往平江縣第一人民醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)往武警湖南總隊(duì)醫(yī)院住院治療14天，已實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用均由投保人李國(guó)政和包工頭支付。2014年10月8日，羅XX的傷情經(jīng)岳陽(yáng)市倡平司法鑒定所鑒定，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，并建議自受傷之日起全休二個(gè)月，預(yù)計(jì)后段費(fèi)用1000元。發(fā)生本次事故后，因羅XX是投保人李國(guó)政所投保的建設(shè)工地施工人員，是被保險(xiǎn)人之一，某保險(xiǎn)公司已賠付保險(xiǎn)金4393元匯入羅XX的賬戶(hù)。羅XX認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未足額支付其保險(xiǎn)金，故訴至法院，要求某保險(xiǎn)公司賠償其各項(xiàng)損失共計(jì)28631元。
原審法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)：一、羅XX是否是適格原告；二、羅XX的損失如何確定；三、某保險(xiǎn)公司對(duì)羅XX的損失應(yīng)如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。關(guān)于焦點(diǎn)一，依法成立的合同受法律保護(hù)，雙方均應(yīng)按合同約定履行各自的義務(wù)。李國(guó)政與某保險(xiǎn)公司簽訂的《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》系雙方真實(shí)意思表示，合同內(nèi)容未違反法律及行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合同合法有效。李國(guó)政向某保險(xiǎn)公司繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，履行了自己的合同義務(wù)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。羅XX作為被保險(xiǎn)人和受益人，其訴訟主體適格。故對(duì)某保險(xiǎn)公司提出羅XX不是合同相對(duì)人，主體不適格的抗辯意見(jiàn)，不予采納。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同的約定，在保險(xiǎn)限額內(nèi)直接向羅XX支付保險(xiǎn)金。關(guān)于焦點(diǎn)二，羅XX的損失確定：1、后段醫(yī)療費(fèi)1000元，有法醫(yī)鑒定證實(shí)，予以認(rèn)定；2、誤工費(fèi)，參照《2014-2015年度湖南省道路交通事故損害賠償項(xiàng)目計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》建筑業(yè)職工年平均工資計(jì)算，誤工費(fèi)為：6375元（38248元／年÷12個(gè)月×2個(gè)月）；3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，應(yīng)參照本省工作人員省內(nèi)出差伙食標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為420元（30元／天×14天）；4、交通費(fèi)，羅XX雖未提供有關(guān)發(fā)票，但其傷情較重，且轉(zhuǎn)往長(zhǎng)沙治療，交通費(fèi)用實(shí)際發(fā)生，酌情確定交通費(fèi)500元；5、護(hù)理費(fèi)，應(yīng)按一人的標(biāo)準(zhǔn)以14天計(jì)算為899.11元（23441元／年÷365天×14天）；6、××賠償金16744元（8372元／年×20年×10%）；7、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，羅XX的出院記錄有出院醫(yī)囑顯示“注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)”，酌情確定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2000元。綜上，羅XX的損失屬于意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用共計(jì)26938.11元（誤工費(fèi)6375元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)420元、交通費(fèi)500元、護(hù)理費(fèi)899.11元、××賠償金16744元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2000元），屬于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用為1000元。某保險(xiǎn)公司提出羅XX的傷殘等級(jí)不符合保險(xiǎn)合同的約定，不屬于保險(xiǎn)合同賠償范圍，原審法院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)合同條款系格式條款，其所附的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)七級(jí)以下的××未作規(guī)定，與羅XX的傷殘情況無(wú)法對(duì)應(yīng)。某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款的具體內(nèi)容予以明確說(shuō)明，并對(duì)已盡合理提示及說(shuō)明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任?，F(xiàn)某保險(xiǎn)公司未舉證證明其對(duì)該條款的內(nèi)容履行了說(shuō)明的義務(wù)，因此該條款對(duì)羅XX不產(chǎn)生效力，對(duì)某保險(xiǎn)公司的上述抗辯意見(jiàn)不予采納。故上述費(fèi)用都是羅XX因身體受意外傷害導(dǎo)致的現(xiàn)有利益和可期待利益損失，屬于財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)屬于人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同的理賠范圍。關(guān)于焦點(diǎn)三，某保險(xiǎn)公司對(duì)羅XX的損失應(yīng)如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人李國(guó)政為其位于平江縣城關(guān)鎮(zhèn)百花臺(tái)路的商居樓建設(shè)工程在某保險(xiǎn)公司投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為在該工地上的施工人員共30人，羅XX在李國(guó)政的該工地施工時(shí)發(fā)生意外傷害事故，保險(xiǎn)單載明意外傷害保險(xiǎn)限額為每人200000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額為每人20000元，免賠額100元，賠付比例80%。上述約定系雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律規(guī)定，對(duì)雙方具有約束力，故應(yīng)按上述約定計(jì)算賠保金額。羅XX的人身意外傷害損失為26938.11元，因某保險(xiǎn)公司已在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠付保險(xiǎn)金4393元，已減去免賠的100元，因此能從某保險(xiǎn)公司獲得的意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)為21550.49元（26938.11元×80%），意外醫(yī)療保險(xiǎn)金應(yīng)為800元（1000元×80%），故羅XX能從某保險(xiǎn)公司獲得的保險(xiǎn)金額合計(jì)為22350.49元（21550.49＋800元）。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第十二條第（五）款、第十七條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條第（一）款和第（二）款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條第（一）款、第三十五條的規(guī)定，判決：一、限某保險(xiǎn)公司在判決生效后五日內(nèi)賠付羅XX意外傷害保險(xiǎn)附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)22350.49元；二、駁回羅XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)516元，減半收取258元，由羅XX負(fù)擔(dān)58元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)200元。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱(chēng)：原判決適用法律錯(cuò)誤。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，上訴人在意外傷害保險(xiǎn)中只承擔(dān)死亡賠償金或××賠償金，在附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)中只承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。上訴人向投保人盡到了免責(zé)條款的明確告知義務(wù)，原判決以上訴人未對(duì)被保險(xiǎn)人盡到明確告知義務(wù)為由，判決上訴人承擔(dān)十級(jí)傷殘的××賠償金錯(cuò)誤；原判決要求上訴人承擔(dān)誤工費(fèi)、精神損害撫慰金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)錯(cuò)誤。某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)撤銷(xiāo)第一項(xiàng)上訴請(qǐng)求，即原判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。綜上，請(qǐng)求二審法院依法改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任，二審訴訟費(fèi)用由羅XX負(fù)擔(dān)。
被上訴人羅XX答辯稱(chēng)：簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，上訴人未向投保人李國(guó)政交付保險(xiǎn)條款所依附的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，也未對(duì)保險(xiǎn)條款中所約定的××程度與賠償比例向投保人作出明確說(shuō)明，且上訴人沒(méi)有證據(jù)證明其已交付，因此對(duì)答辯人不產(chǎn)生效力，上訴人應(yīng)承擔(dān)××賠償金的賠償責(zé)任。上訴人應(yīng)承擔(dān)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用的賠償責(zé)任。綜上，原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
雙方當(dāng)事人在二審中均未提交新的證據(jù)。
本院經(jīng)審理，對(duì)原判決查明的事實(shí)予以確認(rèn)。另補(bǔ)充查明，《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條約定，保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，該條款沒(méi)有使用加粗字體進(jìn)行提示，且沒(méi)有證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司向投保人交付了《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》?！督ㄖこ淌┕と藛T團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第五條第（六）項(xiàng)約定，被保險(xiǎn)人的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、誤工補(bǔ)貼費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。該條款使用加粗字體進(jìn)行了提示。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)哪些費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，單從《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》上看，七級(jí)以上傷殘才予以賠付，羅XX系十級(jí)傷殘，確實(shí)不在保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍之內(nèi)，但某保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明其向投保人交付了《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，且保險(xiǎn)條款中對(duì)參照《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》賠付人身意外傷害保險(xiǎn)的條款沒(méi)有使用加粗字體進(jìn)行提示，因此即使投保人在投保單上簽名，也不能證明某保險(xiǎn)公司對(duì)此條款進(jìn)行了提示和說(shuō)明，因此本院認(rèn)定《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)羅XX沒(méi)有拘束力?！督ㄖこ淌┕と藛T團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條載明，保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付××保險(xiǎn)金，因《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》無(wú)證據(jù)證實(shí)已交付投保人，無(wú)法按該表計(jì)算，但羅XX為十級(jí)傷殘，參照傷殘?jiān)u定的有關(guān)規(guī)定，十級(jí)傷殘的賠償系數(shù)為10%，本案保險(xiǎn)金額為200000元，可據(jù)此計(jì)算羅XX應(yīng)獲得的人身意外傷害保險(xiǎn)賠償額為20000元。因《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》對(duì)責(zé)任免除部分使用加粗字體進(jìn)行了提示，該條款對(duì)羅XX產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司上訴稱(chēng)合同中無(wú)賠償護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等損失的約定，該損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍的上訴理由成立，本院予以支持，但認(rèn)為羅XX的傷殘等級(jí)并不在保險(xiǎn)合同約定的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的責(zé)任范圍，不應(yīng)當(dāng)賠償?shù)纳显V理由本院不予支持。某保險(xiǎn)公司的保單上明確約定：建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)免賠額100元，賠付比例80%，羅XX的后段醫(yī)療費(fèi)1000元，按80%計(jì)算為800元，在某保險(xiǎn)公司已賠付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)中已減去免賠額100元，羅XX還應(yīng)獲得的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款為800元。綜上，某保險(xiǎn)公司在建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)應(yīng)賠付共計(jì)20800元（20000元＋1000元×80%）。原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但適用法律錯(cuò)誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷(xiāo)平江縣人民法院（2014）平民初字第2090號(hào)民事判決；
二、由上訴人某保險(xiǎn)公司在建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)共計(jì)賠償被上訴人羅XX20800元，限在本判決書(shū)送達(dá)后十日內(nèi)付清；
三、駁回被上訴人羅XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間債務(wù)利息。
本案一審案件受理費(fèi)258元，二審案件受理費(fèi)358元，合計(jì)616元，由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平江支公司負(fù)擔(dān)445元，羅XX負(fù)擔(dān)171元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　姚孟君
審判員　　陳　值
審判員　　馮媛君
二一五年六月三十日
書(shū)記員　　陳汝情