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（2015）岳中民二終字第45號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 岳陽市中級(jí)人民法院 2015-06-04

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地平江縣開發(fā)區(qū)。
負(fù)責(zé)人蘇一平，經(jīng)理。
委托代理人謝小兵，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司岳陽中心支公司員工。
被上訴人（原審原告）何XX，農(nóng)民。
委托代理人吳劍百，平江縣龍門法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人何XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服平江縣人民法院（2014）平民初字第1995號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月10日受理后，依法組成由審判員姚孟君擔(dān)任審判長(zhǎng)，審判員陳值、馮媛君參加評(píng)議的合議庭，于2015年3月31日公開開庭進(jìn)行了審理。書記員陳汝情擔(dān)任記錄。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人謝小兵，被上訴人何XX的委托代理人吳劍百到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，喻育勛在平江縣長(zhǎng)壽鎮(zhèn)萬壽橋側(cè)建住宅，2013年4月份，何XX受雇請(qǐng)?jiān)谟饔齽椎脑摴さ厣蠌氖卵b模工作，2013年5月23日，何XX在房屋的三樓室內(nèi)裝模時(shí)，從供裝模時(shí)站立的跳板上摔落受傷。何XX受傷后，被送往平江縣第二人民醫(yī)院進(jìn)行檢查，當(dāng)天轉(zhuǎn)往瀏陽市骨傷科醫(yī)院做手術(shù)，2013年5月24日又轉(zhuǎn)到平江縣第二人民醫(yī)院住院治療40天，隨后在湘雅醫(yī)院、瀏陽市骨傷科醫(yī)院拍片檢查及治療，沒有住院，共計(jì)花去醫(yī)療費(fèi)用6781元。2013年12月26日，何XX的傷情經(jīng)岳陽市倡平司法鑒定所鑒定：何XX損傷程度為輕傷，傷殘等級(jí)為拾級(jí)，建議自受傷之日起全休6個(gè)月，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用為500元。何XX因傷鑒定花去鑒定費(fèi)用1050元。另查明，喻育勛在某保險(xiǎn)公司投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為111430009793，保險(xiǎn)單載明：建筑工程名稱為平江縣長(zhǎng)壽鎮(zhèn)萬壽橋側(cè)喻育勛住宅，投保人為喻育勛，被保險(xiǎn)人為在該工程上的施工人員共30人，意外傷害保險(xiǎn)限額為每人150000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)限額為每人15000元，免賠額100元，賠付比例80%，保險(xiǎn)期間自2012年11月1日0時(shí)起至2013年6月30日24時(shí)止，后喻育勛與某保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)期限順延至2014年2月28日。何XX發(fā)生本次事故后，某保險(xiǎn)公司支付了1638元保險(xiǎn)金，但該筆保險(xiǎn)金并未支付給何XX本人，而是匯入了某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員方層紅所持有的以何XX的名義開設(shè)的銀行賬戶上。
原審法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)有兩個(gè)：一、何XX的損失如何確定；二、某保險(xiǎn)公司對(duì)何XX的損失應(yīng)如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。一、關(guān)于何XX的損失確定：1、何XX主張醫(yī)療費(fèi)6781元有證據(jù)證實(shí)，予以認(rèn)定，后段醫(yī)療費(fèi)500元有鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見予以確定，可與本案一并處理，對(duì)此予以認(rèn)定，綜上，醫(yī)療費(fèi)損失合計(jì)7281元；2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)應(yīng)參照本省工作人員省內(nèi)出差伙食標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為1200元（30元／天×40天）；3、誤工費(fèi)應(yīng)按農(nóng)林牧漁業(yè)行業(yè)年收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，誤工時(shí)間按何XX主張的180天計(jì)算，誤工費(fèi)為11560元（23441元／年÷365天×180天）；4、住宿費(fèi)應(yīng)以何XX客觀上不能住院并以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，何XX住院治療，且沒有證據(jù)證明是實(shí)際發(fā)生的合理住宿費(fèi)用，對(duì)其主張的住宿費(fèi)4000元不予支持；5、護(hù)理費(fèi)應(yīng)按一人的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算40天為2569元（23441元／年÷365天×40天）；6、××賠償金16744元（8372元／年×20年×0.1）符合法定標(biāo)準(zhǔn)，予以認(rèn)定。7、法醫(yī)鑒定費(fèi)1050元提供了證據(jù)證實(shí)，予以認(rèn)定；8、精神損害撫慰金具有撫慰受害人、懲罰侵權(quán)人的功能，不屬于物質(zhì)損失，某保險(xiǎn)公司承擔(dān)的是合同責(zé)任，故對(duì)何XX主張的精神損害撫慰金5000元不予支持。綜上，何XX因意外傷害造成的損失包括醫(yī)療費(fèi)7281元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元、誤工費(fèi)11560元、護(hù)理費(fèi)2569元、××賠償金16744元、法醫(yī)鑒定費(fèi)1050元，共計(jì)40404元，上述費(fèi)用都是因身體受意外傷害導(dǎo)致的現(xiàn)有利益和可期待利益損失，屬于財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)屬于人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同的理賠范圍。二、某保險(xiǎn)公司對(duì)何XX的損失應(yīng)如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。喻育勛為其位于平江縣長(zhǎng)壽鎮(zhèn)萬壽橋側(cè)的住宅建設(shè)工程在某保險(xiǎn)公司投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為在該工地上的施工人員共30人，何XX受雇請(qǐng)?jiān)谟饔齽椎脑摴さ厣献龉r(shí)發(fā)生意外傷害事故，且該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因此何XX是該保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人是享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人，何XX作為被保險(xiǎn)人可直接向某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求支付保險(xiǎn)金，故對(duì)某保險(xiǎn)公司提出的何XX不是合同相對(duì)人，主體不適格的主張，不予支持，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定在保險(xiǎn)限額內(nèi)直接向何XX支付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)單載明賠付比例為80%，免賠額100元，意外傷害保險(xiǎn)限額為150000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)限額為15000元，上述約定系雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律規(guī)定，對(duì)雙方具有約束力，故應(yīng)按上述約定計(jì)算賠保金額。何XX的人身意外傷害損失為33123元（包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、××賠償金、法醫(yī)鑒定費(fèi)），因此能從某保險(xiǎn)公司獲得的意外傷害保險(xiǎn)金額應(yīng)為26498元（33123元×80%），意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額應(yīng)為5825元（7281元×80%），減去免賠額100元，故何XX能從某保險(xiǎn)公司處獲得的保險(xiǎn)金額合計(jì)為32223元（26498元＋5825元-100元）。某保險(xiǎn)公司主張何XX的醫(yī)療費(fèi)用已從農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷了2308元，對(duì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)公司不應(yīng)再行賠付，意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)標(biāo)的不能用金錢價(jià)值予以確定，所以是由投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)合同依法成立后，被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按合同的約定支付保險(xiǎn)金，與被保險(xiǎn)人是否獲得其他補(bǔ)償無關(guān)，不能因何XX從其他保險(xiǎn)中獲得了賠償就免除保險(xiǎn)人的合同責(zé)任，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的主張不予支持。綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第十二條第（五）款、第十七條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第（一）款和第（二）款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十五條第（一）款、第三十五條的規(guī)定，判決：一、限某保險(xiǎn)公司在判決生效后十日內(nèi)賠付何XX意外傷害保險(xiǎn)附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)32223元；二、駁回何XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1040元，減半收取520元，由何XX負(fù)擔(dān)180元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)340元。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱：1、上訴人已按合同約定向被上訴人進(jìn)行了賠付，被上訴人再起訴沒有事實(shí)和法律依據(jù)；2、原判決參照人身?yè)p害的賠償標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤，保險(xiǎn)合同約定僅賠付住院期間的醫(yī)藥費(fèi)和××賠償金，拾級(jí)傷殘不在上訴人的賠償范圍內(nèi)；3、原判決程序違法，未處理上訴人重新鑒定的申請(qǐng)；4、已從農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷的2308元不應(yīng)賠付。綜上，請(qǐng)求二審法院依法撤銷原判，駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。
被上訴人何XX答辯稱：1、被上訴人因意外傷害損失達(dá)40404元，按保險(xiǎn)合同約定的80%計(jì)算賠付率及核減免賠額100元后，上訴人應(yīng)賠付32223元，而上訴人僅賠付1638元，其上訴稱已賠付的上訴理由不能成立。2、簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，上訴人的業(yè)務(wù)員僅提供了一份保單，投保人及被保險(xiǎn)人沒有對(duì)保險(xiǎn)條款及《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》予以確認(rèn)，上訴人亦未向投保人及被保險(xiǎn)人進(jìn)行提示和說明，因此責(zé)任免除條款對(duì)被保險(xiǎn)人依法沒有合同約束力。3、上訴人在原審法院指定的期限內(nèi)未提交重新鑒定申請(qǐng)，也未預(yù)交鑒定費(fèi)用，原判未作處理符合法律規(guī)定，不存在程序違法的情形。4、在農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷的2308元醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)核減。綜上，原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
在二審審理過程中，某保險(xiǎn)公司向本院提供了一份快遞單及一份快遞查詢單，擬證明上訴人于2014年11月19日提出了重新鑒定申請(qǐng)，原判對(duì)上訴人的申請(qǐng)未予處理屬程序違法。何XX質(zhì)證認(rèn)為該份證據(jù)恰好能夠證明上訴人在一審法院指定的期限內(nèi)未提出申請(qǐng)，2014年11月18日應(yīng)是提交重新鑒定申請(qǐng)的最后期限。
本院經(jīng)審查認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司提供的快遞單及快遞查詢單的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性可以確認(rèn)，但不能達(dá)到其證明目的。一審法院于2014年11月12日當(dāng)庭通知，須在七日內(nèi)提交重新鑒定申請(qǐng)及預(yù)交鑒定費(fèi)用5000元，某保險(xiǎn)公司雖于2014年11月19日通過郵寄送達(dá)的方式提交重新鑒定申請(qǐng)并未超過指定期限，但為代派點(diǎn)代簽，具體收件人不明，是否送達(dá)到一審承辦人不明，且在判決前一直未交納鑒定費(fèi)用，因此不能達(dá)到其證明目的，本院對(duì)該份證據(jù)不予采信。
被上訴人何XX在二審中未提交新的證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明，原判決查明的事實(shí)清楚，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：1、某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)哪些費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；2、某保險(xiǎn)公司是否已經(jīng)賠付相關(guān)款項(xiàng)，是否應(yīng)當(dāng)予以核減；3、何XX在農(nóng)村合作醫(yī)療已報(bào)銷的2308元是否應(yīng)當(dāng)核減。
關(guān)于焦點(diǎn)1，某保險(xiǎn)公司的保單上明確約定：建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)免賠額100元，賠付比例80%，何XX的醫(yī)療費(fèi)及后段醫(yī)療費(fèi)合計(jì)7281元，按80%計(jì)算為5825元，減去免賠額100元，何XX應(yīng)獲得的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款為5725元。單從《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》上看，七級(jí)以上傷殘才予以賠付，何XX系拾級(jí)傷殘，確實(shí)不在保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍之內(nèi)，但某保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明其向投保人提供了《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，且保險(xiǎn)條款中對(duì)參照《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》賠付人身意外傷害保險(xiǎn)的條款沒有使用加粗字體進(jìn)行提示，因此即使投保人在投保單上簽名，也不能證明某保險(xiǎn)公司對(duì)此條款進(jìn)行了提示和說明，因此本院認(rèn)定《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)何XX沒有拘束力。本案應(yīng)按合同約定來確定何XX是否應(yīng)當(dāng)獲得建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)賠償及賠償數(shù)額?！督ㄖこ淌┕と藛T團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條載明：在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)的施工現(xiàn)場(chǎng)從事建筑施工及建筑施工相關(guān)的工作時(shí)因遭受意外傷害導(dǎo)致身故、××或燒燙傷，保險(xiǎn)人依下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各保險(xiǎn)金之和不超過保險(xiǎn)金額。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列××之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付××保險(xiǎn)金。如第180日內(nèi)治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行××鑒定，并據(jù)此給付××保險(xiǎn)金?！卑凑赵摋l款賠償應(yīng)該是“保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付××保險(xiǎn)金”，因《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》并未給付投保人，無法按該表計(jì)算，但何XX為拾級(jí)傷殘，賠償系數(shù)為10%，本案保險(xiǎn)金額為150000元，可據(jù)此計(jì)算何XX應(yīng)獲得的人身意外傷害保險(xiǎn)賠償額為15000元。某保險(xiǎn)公司上訴稱合同中無賠償護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等損失的約定，該損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍的上訴理由成立，本院予以支持，但認(rèn)為何XX的傷殘等級(jí)并不在保險(xiǎn)合同約定的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的責(zé)任范圍，不應(yīng)當(dāng)賠償?shù)纳显V理由與事實(shí)不符，本院不予支持。
關(guān)于焦點(diǎn)2，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司向何XX的銀行賬戶支付了1638元，一審?fù)徶须p方對(duì)此均無異議，雖然存折在某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員方層紅手中，但系何XX將其銀行存折交予他人管理或使用，不能因此否定某保險(xiǎn)公司已賠付該筆款項(xiàng)的事實(shí)，某保險(xiǎn)公司已支付的1638元應(yīng)予核減。某保險(xiǎn)公司上訴稱其已履行全部賠付義務(wù)的上訴理由不能成立，本院不予支持，但認(rèn)為其已支付1638元的上訴理由成立，本院依法予以核減。
關(guān)于焦點(diǎn)3，人身意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，由投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)合同依法成立后，被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按合同的約定支付保險(xiǎn)金，與被保險(xiǎn)人是否獲得其他補(bǔ)償無關(guān)，不能因何XX從其他保險(xiǎn)中獲得了賠償就免除保險(xiǎn)人的合同責(zé)任，故某保險(xiǎn)公司上訴稱何XX的醫(yī)療費(fèi)用已從農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷了2308元，對(duì)此部分應(yīng)予核減的上訴請(qǐng)求不能成立，本院不予支持。
綜上，某保險(xiǎn)公司在建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)應(yīng)賠付共計(jì)19087元（7281元×80%-100元＋15000元-1638元）。原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但適用法律錯(cuò)誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷平江縣人民法院（2014）平民初字第1995號(hào)民事判決；
二、由上訴人某保險(xiǎn)公司在建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)共計(jì)賠償被上訴人何XX19087元，限在本判決書送達(dá)后十日內(nèi)付清；
三、駁回被上訴人何XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間債務(wù)利息。
本案一審案件受理費(fèi)520元，二審案件受理費(fèi)606元，合計(jì)1126元；由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司岳陽中心支公司負(fù)擔(dān)700元，何XX負(fù)擔(dān)426元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　姚孟君
審判員　　陳　值
審判員　　馮媛君
二一五年六月四日
書記員　　陳汝情