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(2017)渝0103民初153號 保險糾紛 一審 民事 重慶市渝中區(qū)人民法院 2017-05-23

原告重慶市江津區(qū)長興輪船有限責(zé)任公司，住所地重慶市江津區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500116203593XXXX。
法定代表人徐先明。
委托代理人張衛(wèi)東，重慶峰岸律師事務(wù)所律師。
委托代理人胡敏，重慶峰岸律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司，地址重慶市渝中區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500000902834XXXX。
負(fù)責(zé)人周炯，總經(jīng)理。
委托代理人吳建兵，該公司員工。
原告重慶市江津區(qū)長興輪船有限責(zé)任公司（以下簡稱長興輪船公司）訴被告保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由審判員胡科獨任審判，適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理，書記員沈娟擔(dān)任法庭記錄。原告長興輪船公司的委托代理人張衛(wèi)東以及被告某保險公司的委托代理人吳建兵均到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告長興輪船公司訴稱，原告長興輪船公司于2014年11月28日在被告某保險公司購買了65萬元的雇主責(zé)任險。此后原告的員工吳古祥于2015年4月12日受傷，且經(jīng)認(rèn)定系工傷，鑒定為捌級傷殘。原告與員工吳古祥達(dá)成了賠償協(xié)議，由原告一次性支付吳古祥工傷待遇等各項費用共計170000元?，F(xiàn)原告已支付完該筆費用，由于原告在被告處購買了雇主責(zé)任險，事后原告曾多次找被告要求承擔(dān)雇主責(zé)任險下的賠付費用，但被告拒不理賠。故原告訴至法院，請求判令：1、被告某保險公司向原告長興輪船公司支付雇主責(zé)任保險賠償120000元及醫(yī)療費50000元，共計170000元；2、本案訴訟費由被告某保險公司承擔(dān)。
被告某保險公司辯稱，原告在某保險公司投保雇主責(zé)任險，保險期間從2014年11月29日至2015年11月28日，特別約定中規(guī)定本保險船員所屬船舶為長興69號8人；本保單所屬船員為8人，投保人按船舶核定配置人數(shù)投保，如果投保人數(shù)低于該船舶核定配置人數(shù)，出險后保險人將按照投保人數(shù)與船舶核定配置人數(shù)的比例承擔(dān)保險責(zé)任，如果船舶實際船員人數(shù)超過核定配置的人數(shù)，投保人或被保險人應(yīng)及時通知保險人，并補繳相應(yīng)保費，保險人收到通知和保費后應(yīng)及時出具批單，并按照批單載明日期開始承擔(dān)保險責(zé)任，否則出險后保險人按照核定配置人數(shù)與實際船舶人數(shù)的比例承擔(dān)保險責(zé)任，因此原告應(yīng)向被告提交傷者的船員證、船舶最低安全配員證書、事發(fā)時的港務(wù)局簽證,以核實事發(fā)時船舶上的實際人數(shù)；鑒定所根據(jù)勞動能力鑒定職工工傷職業(yè)病致殘等級條款第21條和第24條分別評定為玖級（兩個）傷殘后晉級為捌級，實際都是以跟骨骨折評殘，就同一處損傷評定了兩次傷殘，被告只認(rèn)可玖級傷殘，申請對吳古祥的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定。若法院不同意重新鑒定，我公司對于傷殘賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)也應(yīng)當(dāng)依據(jù)傷殘補助金、醫(yī)療補助金、失業(yè)補助金三項相加的實際金額予以賠付，其中一次性傷殘補助金以吳古祥受傷前12個月平均繳費工資4252×60%×11=28063.20元進(jìn)行計算，對于醫(yī)療補助金31050元以及失業(yè)補助金18630元沒有異議，因此我公司應(yīng)賠付的傷殘賠償金應(yīng)為上述三項之和77743.20元。
經(jīng)審理查明，長興輪船公司于2014年11月28日向某保險公司投保了雇主責(zé)任保險，保險單號為ACXXX0137114Q000181M，保險期間自2014年11月29日零時起至2015年11月28日二十四時止，本保險船員所屬船舶為長興69，本保險船員所屬船舶船員為8人；雇主責(zé)任賠償限額為每人650000元，其中死亡/傷殘賠償責(zé)任賠償限額為每人600000元，醫(yī)療賠償責(zé)任賠償限額為每人50000元，每人每次事故醫(yī)療絕對免賠額為500元或?qū)嶋H發(fā)生醫(yī)療費用15.0%，兩者以高者為準(zhǔn)；保險費為14400元。
在雇主責(zé)任保險條款中約定：在保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內(nèi)因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)法律，下同）應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的……。在確定被保險人對其職員的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任后，對于應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的各項費用、津貼、補助金、撫恤金和其他賠償金，保險人按以下約定賠償：……（二）傷殘賠償金……B永久喪失部分工作能力：最高賠償額度按受傷部位及程度，參照本保單所附賠償金額表規(guī)定的百分率乘以保單規(guī)定的賠償額度。保單所附《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》中明確，八級傷殘對應(yīng)的賠償比例為20%。
2015年2月27日，長興輪船公司與吳古祥簽訂《勞動合同書》，約定吳古祥在長興69船舶上從事水手工作，勞動合同期限自2015年2月27日起至2016年2月29日止。2015年4月12日17時左右，吳古祥在隨長興69船舶在四川省合江縣榕山鎮(zhèn)廠上附近河邊的碎石廠卸載材料后進(jìn)行收尾工作時，因架子斷裂致其被托輥砸傷。2015年4月12日20時吳古祥被送往合江縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為右跟骨開放性骨折、右髖臼粉碎性骨折、右肩胛骨骨折、右側(cè)多肋骨折、右前臂皮膚軟組織重度撕裂傷，2015年4月20日10時出院，長興輪船公司墊付醫(yī)療費15500.70元。2015年4月20日14時，吳古祥轉(zhuǎn)入重慶長城醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)診斷為右跟骨粉碎性開放性骨折伴感染、右足骰骨骨折、外側(cè)楔骨撕脫性骨折伴軟組織損傷、右髖臼粉碎性骨折、右側(cè)第3、4肋骨骨折、右肩胛骨折、右肺挫傷、右臂叢神經(jīng)損傷、右側(cè)肩袖損傷，并于2015年7月17日8時出院，長興輪船公司墊付醫(yī)療費122495.47元。
2015年4月20日事故當(dāng)日，原告通過中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司的全國服務(wù)熱線電話進(jìn)行了報案，因事故較輕，被告未派員出現(xiàn)場。
2016年3月2日，吳古祥向重慶市江津區(qū)人力資源和社會保障局提交了工傷認(rèn)定申請，重慶市江津區(qū)人力資源和社會保障局于2016年4月6日作出津人社傷認(rèn)字[2016]216號認(rèn)定工傷決定書，對吳古祥受到的事故傷害認(rèn)定為工傷。
2016年4月21日，吳古祥向江津區(qū)勞動能力鑒定委員會申請對其傷情進(jìn)行傷殘等級及生活自理障礙程度鑒定，江津區(qū)勞動能力鑒定委員會于2016年8月1日作出津勞鑒初字[2016]324號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，載明：被鑒定人傷情為：1、右跟骨骨折；2、右髖臼骨折；3、右肩胛骨骨折；4、右側(cè)第3、4肋骨骨折；5、右踝關(guān)節(jié)活動障礙。上述傷情適用《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-2014勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》的條款是：拾級12款叁項，玖級24款壹項，玖級21款壹項，根據(jù)晉級原則定位捌級。鑒定結(jié)論為：傷殘捌級，無生活自理障礙。
2016年8月15日，長興輪船公司與吳古祥達(dá)成工傷賠償協(xié)議，由長興輪船公司一次性向吳古祥支付停工留薪期工資、住院期間伙食補助費、護(hù)理費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、鑒定前生活費補貼等工傷待遇共計壹拾肆萬元整。
上述事實，有保險單、保險條款、勞動合同書、住院病案、醫(yī)療費發(fā)票、認(rèn)定工傷決定書、勞動能力鑒定結(jié)論通知書、工傷賠償協(xié)議、收條等證據(jù)及當(dāng)事人陳述在卷為憑，足以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，原告長興輪船公司與被告某保險公司簽訂的雇主責(zé)任保險合同系雙方真實意思表示，且未違反法律、法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，合同雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定履行各自的義務(wù)。吳古祥作為長興輪船公司的工作人員，在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，在長興輪船公司對吳古祥進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)賠償后，有權(quán)要求被告某保險公司支付保險賠償金。
關(guān)于原告長興輪船公司要求被告某保險公司支付雇主責(zé)任保險賠償120000元的訴訟請求。根據(jù)原告長興輪船公司出具的對吳古祥作出的工傷賠償明細(xì)，一次性傷殘補助金計算基數(shù)為吳古祥受傷前實發(fā)工資4360元，因長興輪船公司沒有對其職工吳古祥投保工傷保險，故以吳古祥受傷前實發(fā)的平均工資4360元為基數(shù)計算的一次性傷殘補助金4360×11=47960元并無不當(dāng)。對于原告列明的停工留薪期工資按12個月進(jìn)行計算，結(jié)合本案中吳古祥的傷情，應(yīng)按照6個月計算停工留薪期工資，故停工留薪期工資賠償金額應(yīng)為4360×6=26160元。另外，對于原告列明的一次性工傷醫(yī)療補助金31050元、一次性傷殘就業(yè)補助金18630元、護(hù)理費9600元、生活費768元、鑒定期間生活津貼12208元符合法律相關(guān)規(guī)定。綜上，原告長興輪船公司出具的工傷賠償明細(xì)載明應(yīng)當(dāng)支付吳古祥工傷待遇的費用146376元所列明的各項明細(xì)項目均屬于合理的賠償范圍。原告長興輪船公司與吳古祥自愿達(dá)成工傷賠償協(xié)議，一次性支付吳古祥工傷待遇140000元。原告長興輪船公司的雇員吳古祥因工受傷并經(jīng)江津區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘捌級，根據(jù)雇主責(zé)任保險合同的約定，被告某保險公司應(yīng)當(dāng)在死亡/傷殘賠償責(zé)任每人限額600000元基礎(chǔ)上按照20%的比例予以賠付，故被告某保險公司應(yīng)當(dāng)支付原告長興輪船公司死亡/傷殘賠償限額應(yīng)為120000元。而原告長興輪船公司支付吳古祥的工傷待遇140000元已超過雇主責(zé)任保險合同中死亡/傷殘賠償120000元的賠償限額，故被告某保險公司應(yīng)當(dāng)支付原告120000元的傷殘賠償金。因此，對于原告的該項訴訟請求，證據(jù)充分，于法有據(jù)，本院予以支持。
關(guān)于原告長興輪船公司要求被告某保險公司支付醫(yī)療賠償款50000元的訴訟請求。吳古祥因工受傷后在合江縣中醫(yī)醫(yī)院治療產(chǎn)生醫(yī)療費15500.70元，在重慶長城醫(yī)院治療產(chǎn)生醫(yī)療費122495.47元，原告長興輪船公司共計墊付醫(yī)療費137996.17元。根據(jù)雇主責(zé)任保險合同的約定，醫(yī)療賠償責(zé)任賠償限額為每人50000元，每人每次事故醫(yī)療絕對免賠額為500元或?qū)嶋H發(fā)生醫(yī)療費用15.0%，兩者以高者為準(zhǔn)。因此在扣除實際發(fā)生醫(yī)療費用15.0%的絕對免賠額后，被告某保險公司應(yīng)賠付的醫(yī)療費已超過醫(yī)療賠償責(zé)任每人50000元的賠償限額，因此應(yīng)按50000元的醫(yī)療賠償款計算。故對于原告的該項訴訟請求，因證據(jù)充分，于法有據(jù)，本院予以支持。
關(guān)于被告某保險公司要求原告提交事發(fā)時港務(wù)局的簽證以核對事發(fā)時船舶上實際人數(shù)并對原告提交的事發(fā)時長興69船舶上實際人數(shù)為7人的證明不予認(rèn)可的辯解。經(jīng)查，某保險公司在接到原告長興輪船公司的出險通知后，未履行其對保險事故調(diào)查的義務(wù)，致使被告無法準(zhǔn)確核實事發(fā)時船舶上的實際人數(shù)，原告在庭審中舉示的船舶定期簽證批準(zhǔn)單系由四川省合江縣地方海事處核發(fā)，該簽證批準(zhǔn)單上未記載進(jìn)出港時船舶上的實際人數(shù)。但根據(jù)船舶最低安全配員證書記載，長興69船舶最低安全配員人數(shù)為7人，原告同時舉示的工資發(fā)放表記錄了長興69船舶員工共計7人領(lǐng)取了2015年3月的工資。庭審中，被告也未提出證據(jù)證明事發(fā)時船舶上的實際人數(shù)超過原告投保的人數(shù)。因此，對于被告的該項辯解，因證據(jù)不足，本院不予支持。
關(guān)于被告某保險公司要求對吳古祥傷殘等級重新進(jìn)行鑒定的申請。本院認(rèn)為，江津區(qū)勞動能力鑒定委員會作為具有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，其依法出具的鑒定結(jié)論可以作為本案定案的依據(jù)，因此對于被告的該項請求，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司自本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告重慶市江津區(qū)長興輪船有限責(zé)任公司死亡/傷殘賠償責(zé)任保險金120000元及醫(yī)療賠償責(zé)任保險金50000元，共計170000元。
本案減半收取案件受理費1850元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院。
審判員胡科
二〇一七年五月二十三日
法官助理汪偉
書記員沈娟