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（2015）成民終字第09172號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 成都市中級(jí)人民法院 2016-02-24

上訴人（原審被告）:某保險(xiǎn)公司。住所地：四川省成都市錦江區(qū)、12樓。
法定代表人：金X，公司負(fù)責(zé)人。
委托代理人：?jiǎn)蘕X，女，漢族，住四川省成都市金牛區(qū)，系公司員工。
被上訴人（原審原告）：伍XX，男，漢族，住四川省邛崍市。
委托代理人：陳X，四川公生明律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人伍XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，因某保險(xiǎn)公司不服四川省邛崍市人民法院（2015）邛崍民初字第2533號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年12月8日立案受理后，依法組成合議庭，于2016年2月24日公開開庭進(jìn)行了審理。某保險(xiǎn)公司的委托代理人喬XX，伍XX的委托代理人陳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審查明，伍XX于2013年10月28日在某保險(xiǎn)公司投保了“錦.如意”個(gè)人意外綜合保險(xiǎn)一份，包含個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。保險(xiǎn)期間2013年10月29日零時(shí)起至2014年10月28日二十四時(shí)止。2014年7月28日，伍XX因交通事故意外受傷，2015年6月16日，伍XX傷情經(jīng)四川求實(shí)司法鑒定所按照新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為七級(jí)傷殘，花費(fèi)鑒定費(fèi)930元。2015年6月16日，伍XX在川大華西醫(yī)院門診支出門診費(fèi)用1000元。檢查項(xiàng)目為：“陰莖勃起神經(jīng)檢查、體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位”。另查明，伍XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同條款中的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》為保監(jiān)會(huì)（1999）237號(hào)《關(guān)于繼續(xù)使用＜人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表＞的通知》（以下簡(jiǎn)稱237號(hào)通知）中使用的給付比例標(biāo)準(zhǔn)。2013年6月4日，中國保監(jiān)會(huì)下發(fā)保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》（以下簡(jiǎn)稱46號(hào)通知）。該46號(hào)通知第六條規(guī)定：“本通知自下發(fā)之日?qǐng)?zhí)行，中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用＜人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表＞的通知》（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號(hào)）同時(shí)廢止?！?br>上述事實(shí)，有當(dāng)事人陳述、保險(xiǎn)單、四川求實(shí)司法鑒定所鑒定意見書、鑒定費(fèi)票據(jù)、華西醫(yī)院門診票據(jù)、保監(jiān)會(huì)（2013）46號(hào)通知、人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（2013年6月4日發(fā)布）經(jīng)質(zhì)證予以證實(shí)，一審法院予以確認(rèn)。
一審法院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為伍XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同約定的給付比例表是否有效，是否應(yīng)當(dāng)適用新標(biāo)準(zhǔn)。一審法院認(rèn)為，2013年6月4日，中國保監(jiān)會(huì)下發(fā)了46號(hào)通知，該通知明確規(guī)定從通知下發(fā)之日，237號(hào)通知同時(shí)廢止。作為專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的某保險(xiǎn)公司明知1999舊標(biāo)準(zhǔn)已在2013年6月4日廢止，仍在2013年10月28日與伍XX簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)使用已廢止的舊標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)的劃分傷殘等級(jí)程度、更公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付比例，更好地保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人的利益。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條：“采用投保人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）、免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；…?！敝?guī)定，某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中使用已廢止的舊的《給付比例表》，明顯縮小了伍XX的人身殘疾的賠償范圍，部分免除了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，該條款無效。某保險(xiǎn)公司主張按照保監(jiān)會(huì)46號(hào)通知，新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從2014年1月1日開始才適用，伍XX與某保險(xiǎn)公司簽訂合同的時(shí)間屬于空窗期，雙方按照舊標(biāo)準(zhǔn)訂立合同合法有據(jù)的主張，一審法院不予采納。伍XX受傷是在2014年7月28日，因1999年舊標(biāo)準(zhǔn)已廢止，故伍XX按照新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘鑒定評(píng)定為七級(jí)傷殘合法有據(jù)。根據(jù)2013年6月8日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例分為100%至10%。七級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為40%。故伍XX主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)金40000元，一審法院予以支持。伍XX主張?jiān)谒拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院支出檢查費(fèi)1000元，因伍XX無證據(jù)證明該檢查費(fèi)系本次受傷產(chǎn)生，且必須支出的合理檢查費(fèi)用，故一審法院不予認(rèn)可。鑒定費(fèi)930元不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠付范圍，一審法院亦不予認(rèn)可。據(jù)此，按照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十九條，判決：一、錦泰保險(xiǎn)有限四川公司于判決書生效之日起10日內(nèi)支付伍XX保險(xiǎn)金40000元；二、駁回伍XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)424元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴，請(qǐng)求依法撤銷一審判決，改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。其主要理由是：一、一審認(rèn)定事實(shí)不清，中國保監(jiān)會(huì)下發(fā)的46號(hào)通知第五條明確規(guī)定要求保險(xiǎn)公司在2013年12月31日前完成新的保險(xiǎn)條款備案既更換工作，即在2013年12月31日前已報(bào)備的保險(xiǎn)產(chǎn)品依舊合法有效。且該通知屬于政策性文件，不屬于界定合同效力的法律性規(guī)范。二、新舊傷殘標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任不同。上訴人已經(jīng)根據(jù)46號(hào)通知制定新的保險(xiǎn)產(chǎn)品并于2014年1月1日起取代原有產(chǎn)品進(jìn)行銷售。新標(biāo)準(zhǔn)較舊標(biāo)準(zhǔn)在傷殘鑒定上寬松，相應(yīng)的保險(xiǎn)金計(jì)算方式也不同。
被上訴人伍XX辯稱，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題為：伍XX在案涉保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期內(nèi)受傷后以新的傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘等級(jí)并主張某保險(xiǎn)公司依照傷殘等級(jí)進(jìn)行賠付是否有法律依據(jù)。本院對(duì)該焦點(diǎn)評(píng)析如下：
伍XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同約定的傷殘等級(jí)給付比例表系1998年7月11日中國人民銀行發(fā)布的《中國人民銀行關(guān)于下發(fā)〈人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表〉的通知》〔銀發(fā)（1998）322號(hào)〕中載明《人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表》，同時(shí)，該通知的效力級(jí)別為部門規(guī)范性文件，時(shí)效性為現(xiàn)行有效。據(jù)此，本院認(rèn)為：
1.伍XX與某保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，該合同主文條款及其附件對(duì)雙方均具有合同約束力。該合同明確約定適用的傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為上述《人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表》。
2.上述《人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表》現(xiàn)行有效。保監(jiān)會(huì)的46號(hào)通知第五條載明“需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。……”，第六條載明“本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表〉的通知》〔保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)〕同時(shí)廢止?！睋?jù)此，保監(jiān)會(huì)以46號(hào)通知取代了237號(hào)通知，但并未宣布上述《人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表》作廢。
3.46號(hào)通知第二條載明了“保險(xiǎn)條款中約定的傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門制定的國家標(biāo)準(zhǔn)，或由國務(wù)院有關(guān)行政主管部門制定并報(bào)國務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門備案的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包括該標(biāo)準(zhǔn)的全稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)文號(hào)及標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)。”本案所涉保險(xiǎn)合同中選擇銀發(fā)（1998）322號(hào)通知中確定的傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)亦符合保監(jiān)會(huì)46號(hào)通知的要求。
綜上，某保險(xiǎn)公司與伍XX簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，其對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)適用《人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表》的約定亦合法有效。上訴人某保險(xiǎn)公司上訴主張本案應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行鑒定并理賠有事實(shí)及法律依據(jù)，本院予以支持。
綜上，一審審理程序合法，但認(rèn)定事實(shí)不清，裁判結(jié)果錯(cuò)誤，應(yīng)依法予以糾正。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省邛崍市人民法院（2015）邛崍民初字第2533號(hào)民事判決；
二、駁回伍XX的訴訟請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)424元，二審案件受理費(fèi)848元，共計(jì)1272元，由伍XX負(fù)擔(dān)。（二審案件受理費(fèi)848元已由某保險(xiǎn)公司墊付，伍XX在履行判決主文義務(wù)時(shí)一并支付給羅光澤）。
本判決為終審判決。
審　判　長　傅　敏
代理審判員　謝　維
代理審判員　王曉川
二〇一六年二月二十四日
書　記　員　趙青海