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（2017）閩04民終214號 人身保險合同糾紛 二審 民事 三明市中級人民法院 2017-03-21

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地三明市梅列區(qū)。
負(fù)責(zé)人：胡XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：葉XX，三元區(qū)法律服務(wù)中心法律工作者。
被上訴人（原審原告）：周X甲，男，漢族，住三明市梅列區(qū)。
法定代理人：周X乙，男，漢族，系周X甲父親，住三明市梅列區(qū)。
法定代理人：付XX，女，漢族，系周X甲母親，住三明市梅列區(qū)。
委托訴訟代理人：謝XX，福建業(yè)發(fā)律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人周X甲人身保險合同糾紛一案，不服福建省三明市梅列區(qū)人民法院（2016）閩0402民初3180號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年2月27日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人葉XX，被上訴人周X甲的委托訴訟代理人謝XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷福建省三明市梅列區(qū)人民法院（2016）閩0402民初3180號民事判決并依法改判駁回周X甲全部訴訟請求。事實和理由：根據(jù)天安保險公司學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險條款第三條保險責(zé)任規(guī)定，在保險合同有效期內(nèi)，因初次罹病才屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)，但在本案中，周X甲提供的出院小結(jié)中清楚地記錄周X甲4年前就已出現(xiàn)過類似病史，故不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)。
周X甲辯稱：1.某保險公司認(rèn)為周X甲4年前就已出現(xiàn)過類似病史沒有事實依據(jù)。本案保險合同是某保險公司提供的格式條款合同，并無列明周X甲所患XX表現(xiàn)的癥狀，且其未能提供相關(guān)的證據(jù)證明周X甲所患XX是4年前就已經(jīng)形成，不是初次患病。2.即便周X甲所患XX，屬于某保險公司免除責(zé)任情形，因某保險公司就免除責(zé)任條款未向投保人履行說明和告知義務(wù)，該條款不產(chǎn)生效力，亦不能免除某保險公司賠償責(zé)任。綜上，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
周X甲向一審法院起訴請求：l.判令某保險公司依學(xué)生平安保險合同的規(guī)定賠付保險金43069.84元及逾期付款利息損失（自2016年9月26日起計算，按年利率6.15%算至實際付款日止），合計43069.84元；2.本案訴訟費(fèi)用由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)為，周X甲與某保險公司簽訂的學(xué)生平安保險單是雙方當(dāng)事人真實意思的表示，周X甲按約繳納了保費(fèi)，該合同合法有效。學(xué)生平安保險單特別約定：XX4.被保險人就醫(yī)時使用醫(yī)?？ɑ蛐罗r(nóng)合結(jié)算的，保險人對醫(yī)保報銷剩余且符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用按80%給付?！蹦潮ｋU公司未能提供證據(jù)證明周X甲主張的理賠款屬于保險除外責(zé)任，故某保險公司應(yīng)按學(xué)生平安保險單特別約定的條款進(jìn)行賠付。周X甲要求某保險公司按年利率6.15%賠償利息損失，沒有法律依據(jù)，不予支持。據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十一條、第十七條、第二十四條、第三十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，判決：某保險公司應(yīng)于判決生效之日起五日內(nèi)支付周X甲保險賠償金20839.87元。案件受理費(fèi)877元，減半收取計439元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明：2015年9月份，周X甲購買了某保險公司的學(xué)生平安保險（2014版），并于2015年9月19日與某保險公司簽訂了保險合同，保險期限自2015年9月1日零時起至2016年8月31日二十四時止。周X甲繳納了保費(fèi)后，某保險公司依約向周X甲簽發(fā)了學(xué)生平安保險保單。2016年7月5日，周X甲因身體不適到中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院就診，2016年7月11日至2016年7月26日住院手術(shù)治療15天，經(jīng)醫(yī)院診斷為左側(cè)顳葉局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良；《出院小結(jié)》載明病史為XX患者于4年前反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，持續(xù)時間約數(shù)分鐘，偶伴嘔吐，無頭痛、無癲癇發(fā)作，無發(fā)熱，無其他不適。”周X甲共支出住院醫(yī)療費(fèi)59969.34元，扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償16899.5元，余下住院醫(yī)療費(fèi)用為43069.84元。
二審中雙方當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)為：某保險公司在本案中是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任的問題。對此，本院認(rèn)定如下：
本案保險條款XX學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險除外責(zé)任”中約定：XX被保險人投保本保險之前或在保險觀察期內(nèi)已出現(xiàn)臨床癥狀，并已針對臨床癥狀進(jìn)行相應(yīng)的診療，在保險觀察期后首次確診的”。訟爭除外責(zé)任條款關(guān)于除外責(zé)任情形的表述比較籠統(tǒng)，容易引發(fā)爭議，主要是對于臨床癥狀如何界定尚不明確。在現(xiàn)實生活中，當(dāng)事人患病后導(dǎo)致臨床癥狀的情形多種多樣，多種病情均有可能出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、偶伴嘔吐的臨床癥狀，每個當(dāng)事人的自身身體素質(zhì)各不相同，有些當(dāng)事人因感冒、發(fā)燒可能出現(xiàn)頭暈、嘔吐的癥狀，甚至醉酒、暈車亦可能出現(xiàn)頭暈、嘔吐的癥狀，尤其是在缺乏明確法醫(yī)學(xué)鑒定報告證明的情況下，如何認(rèn)定XX臨床癥狀”是否屬于除外責(zé)任情形會引發(fā)歧義，往往需要司法進(jìn)行個案判斷。因此，如果要規(guī)定頭暈、XX變(無論是否近因)均不予賠償，則需要詳細(xì)列明各項情形，盡到對投保人的提示與說明義務(wù)。在本案中，由于該免責(zé)條款的模糊性，究竟是當(dāng)事人因患左側(cè)顳葉局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良，且此前已出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，持續(xù)時間約數(shù)分鐘，偶伴嘔吐的臨床癥狀的情形不予理賠，還是當(dāng)事人出現(xiàn)頭暈、XX變均不予理賠，雙方當(dāng)事人產(chǎn)生了爭議。根據(jù)法律規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與被保險人對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)采用有利于被保險人和受益人的解釋。因此對于上述免責(zé)條款，在本案中，本院根據(jù)個案具體情況，采用對被保險人有利的限縮性解釋，XX種特有的臨床癥狀，并已針對該臨床癥狀進(jìn)行相應(yīng)的診療，在保險觀察期后首次確診的情形，保險公司才可以拒賠。如上所述，本案被保險人周X甲的病情經(jīng)病理分析系因大腦皮質(zhì)及白質(zhì)結(jié)構(gòu)局部皮層變薄，神經(jīng)元層狀結(jié)構(gòu)紊亂，白質(zhì)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生；局部可見少許海馬及杏仁核結(jié)構(gòu)，海馬齒狀回顆粒經(jīng)胞呈輕度離散，才初步考慮為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCDI型），待免疫組化進(jìn)一步明確診斷。在保險公司未能證明被保險人周X甲在投保本保險之前或在保險觀察期內(nèi)已出現(xiàn)局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCDI型）特有的臨床癥狀，并已針對該臨床癥狀進(jìn)行相應(yīng)的診療的情況下，某保險公司在本案中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。
本院認(rèn)為，周X甲和某保險公司訂立的學(xué)生平安保險（2014版），是雙方當(dāng)事人真實意思的表達(dá)，且不違反合同成立的禁止性規(guī)定，合法、有效，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)誠實、全面履行。周X甲作為被保險人在保險期限內(nèi)因患局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCDI型）而住院治療，其有權(quán)要求某保險公司在學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。一審判決按照學(xué)生平安保險單特別約定：XX4.被保險人就醫(yī)時使用醫(yī)?？ɑ蛐罗r(nóng)合結(jié)算的，保險人對醫(yī)保報銷剩余且符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用按80%給付?！贝_定某保險公司應(yīng)當(dāng)給付的保險金為20839.87元｛（醫(yī)療費(fèi)59969.34元－新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償16899.5元－自付金額17020元）X80%＝20839.87元｝，并無不當(dāng)。某保險公司未能提供相關(guān)的證據(jù)證明周X甲在保險期限內(nèi)因患局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCDI型）而住院治療屬于學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險除外責(zé)任情形，故其要求撤銷一審判決并改判駁回周X甲全部訴訟請求的上訴請求于法無據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)877元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　王　瑞　峰
審　判　員　吳　樹　輝
代理審判員　黃　莉　花
二一七年三月二十一日
書　記　員　陳月虹（代）