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（2017）黔26民終1348號 人身保險合同糾紛 二審 民事 黔東南苗族侗族自治州中級人民法院 2017-09-05

上訴人（一審被告）：某保險公司。地址：凱里市。
負(fù)責(zé)人潘明晶，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：沈X，男，系某保險公司員工，代理權(quán)限為一般代理。
被上訴人（一審原告）：貴州地標(biāo)建筑工程有限公司，地址：施秉縣。
法定代表人陳燕，該公司董事長。
委托訴訟代理人：宋XX，施秉縣中心法律服務(wù)所法律工作者，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人貴州地標(biāo)建筑工程有限公司（以下簡稱地標(biāo)公司）人身保險合同糾紛一案，不服貴州省施秉縣人民法院作出的（2017）黔2623民初242號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年8月4日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判。事實和理由：1、從保單來看，被上訴人在上訴人處投保了雇主責(zé)任險及短期健康保險和意外傷害保險，雇主責(zé)任保險的保額為死亡、傷殘30萬元/每人，醫(yī)療費用3萬元/每人，短期健康保險和意外傷害保險保額為30萬元/每人，醫(yī)療費用3萬元/每人。本案的被上訴人系上述兩種保險的投保人，但其僅為雇主責(zé)任險的被保險人，并不是短期健康保險和意外傷害險的被保險人，故被上訴人僅能請求上訴人在雇主責(zé)任險的保險限額內(nèi)賠償，其請求上訴人在意外傷害險的保險范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任系主體不適格。2、雇主責(zé)任保險單中明確：醫(yī)療費的免賠額為100元，超過100元的部分按80%賠付，醫(yī)療費用最長賠償天數(shù)不超過180天，本案中被上訴人墊付的其員工醫(yī)療費共計55796.94元，已遠(yuǎn)超保險合同的醫(yī)療費用限額，故上訴人就醫(yī)療費僅應(yīng)承擔(dān)3萬元的賠償責(zé)任。3、雇主責(zé)任保險單中明確：意外傷害殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，按照保單主險條款所附的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中意外傷害殘疾一致十級的對應(yīng)比例進行賠償，本案中傷者的傷殘未依據(jù)合同的約定標(biāo)準(zhǔn)進行鑒定。4、雇主責(zé)任保險單中明確：被保險人從事高處作業(yè)時因未綁安全帶導(dǎo)致的保險事故屬除外責(zé)任，對于拒賠事由，上訴人在庭審時提供的投保單等材料證明了上訴人已對免責(zé)條款履行了提示和明確告知義務(wù)。綜上，請求二審法院依法改判，支持上訴人的上訴請求。
被上訴人貴州地標(biāo)建筑工程有限公司未作答辯。
貴州地標(biāo)建筑工程有限公司向一審法院起訴請求：被告應(yīng)在原被告之間簽訂的保險合同限額內(nèi)賠償醫(yī)療費55796.94元和一次性工傷賠償及其他費用163247元（含勞動能力和傷殘鑒定費）。
一審法院認(rèn)定事實：2015年12月22日，經(jīng)原、被告協(xié)商，原告以50名民工“雇主責(zé)任”和“短期健康保險和意外傷害保險”100人，以施秉縣潘家壩“綠島國際”建設(shè)工程向被告投“平安建筑工程團體意外傷害保險”保險。某保險公司給原告訂為“雇主責(zé)任30+3”和“意外傷害30+3”，即每位員工傷殘或死亡最高賠償為人身傷害最高60萬，醫(yī)療費6萬。合同簽訂后，原告向被告交納了保險金，保險期限為2016年1月1日0時至2016年12月31日24時止。2016年4月16日21時左右，原告的員工劉照瓊在綠島國際16號17層工作時踩到木方，從17層跌落到16層廁所的水泥梁上（約3米高），造成劉照瓊嚴(yán)重受傷。經(jīng)送施秉縣人民醫(yī)院急救后轉(zhuǎn)黔東南州人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：劉照瓊右側(cè)多處肋骨骨折、右側(cè)血氣胸、雙肺挫傷。為此原告給劉照瓊支付了醫(yī)療費及其他費用56304.94元。2016年5月14日，經(jīng)原告申請，“黔東南州人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定辦公室”認(rèn)定劉照瓊為工傷。2016年7月29日“黔東南苗族侗族自治州勞動能力鑒定委員會”鑒定劉照瓊為“工傷致殘程度九級”，同日確認(rèn)“劉照瓊停工留薪期為165天”，即從2016年4月16日至2016年9月27日。2016年9月20日，原告向被告申請給予劉照瓊辦理理賠事宜。2016年11月1日，劉照瓊以各項工傷賠償共計206230.75元（不含原告已支付的醫(yī)療等費）向施秉縣勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁。原告在仲裁委員會的協(xié)調(diào)下，自愿與劉照瓊于2016年11月11日達成《工傷補償協(xié)議書》，一次性辦結(jié)醫(yī)療費56304.94元，另一次性補償劉照瓊傷殘等費用162000元，并當(dāng)日予以支付。劉照瓊進行傷殘鑒定及領(lǐng)取賠償后，原告再次向被告申請保險理賠，被告于2017年2月27日（注：拒賠通知書為2016年2月27日）給予原告《拒賠通知書》拒絕理賠。原告于2017年3月28日向本院起訴請求被告賠償醫(yī)療費55786.94元和一次性工傷賠償及其他費用163247元（含勞動能力和傷殘鑒定費），并由被告承擔(dān)本案訴訟費。
一審法院認(rèn)為：保險合同是指投保人與保險人之間設(shè)立、變更、終止保險法律關(guān)系的協(xié)議。依照原、被告雙方簽訂的保險合同，原告承擔(dān)向被告交納保險費的義務(wù)，被告應(yīng)該對保險標(biāo)的可能遭受的損失承擔(dān)保險責(zé)任?！吨腥A人民共和國保險法》第二十三條規(guī)定“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定的結(jié)果通知被保險人或者受益人；…保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失?！钡诙臈l規(guī)定“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由?！北景冈娴膯T工劉照瓊于2016年4月16日21時左右，在綠島國際16號17層工作時踩到木方，從17層跌落到16層廁所的水泥梁上，造成劉照瓊嚴(yán)重受傷的事故，是在保險期限內(nèi)發(fā)生的事故，事故發(fā)生后，原告及時通知了被告，被告也及時到現(xiàn)場進行查看，但并未依法及時作出核定，也未將核定的結(jié)果通知被保險人或者受益人，沒有在法定期限內(nèi)向原告發(fā)出拒賠通知書，違反法律的規(guī)定。因此，被告應(yīng)當(dāng)按照雙方的約定進行賠償。即：醫(yī)療費經(jīng)審查為55883.94元，未超過雙方約定的賠償限額，原告請求賠償醫(yī)療費55786.94元，按原告請求，本院予以支持。傷殘賠償金計算為：誤工費根據(jù)雙方簽訂的保險合同約定劉照瓊為建筑工人，因未提供其固定收入證明，按建筑行業(yè)平均工資金計算為（42874年÷12月÷30天=119.09元×165天=19649.85元）19649.85元；護理費應(yīng)按其實際住院天數(shù)20天和當(dāng)?shù)刈o理行業(yè)日平均工資及本院審判實踐每天95元計算（20天×95元=1900元）為1900元;住院伙食補助費按其實際住院天數(shù)20天和當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)每天80元計算（20天×80元=1600元）為1600元;營養(yǎng)費根據(jù)劉照瓊的傷殘情況按其實際住院天數(shù)20天，每天補助30元計算（20天×30元=600元）為600元；傷殘鑒定費520元；殘疾賠償金按雙方約定計算（60萬元×20%=12萬元）為120000元；對于后續(xù)治療費,因原告已與劉照瓊達成賠償協(xié)議,并先行履行支付義務(wù),劉照瓊已不能再對后續(xù)治療費另行起訴，故根據(jù)黔東南州人民醫(yī)院法醫(yī)學(xué)司法鑒定所的鑒定意見，劉照瓊行內(nèi)固定物取出需住院15至30天，以最低15天計算其費用為：誤工費（15天×119.09元=1786.35元）1786.35元,護理費（15天×95元=1425元）1425元,住院伙食補助費（15天×80元=1200元）1200元,營養(yǎng)費（15天×30元=450元）450元;住院費用30000元。傷殘費用共計179131.2元，未超過雙方約定的賠償限額。原告請求被告賠償163247元，按原告請求，本院予以支持。對被告辯稱本案中劉照瓊是從3米處墜落，3米即屬于高處作業(yè)，應(yīng)佩戴安全帶；劉照瓊在高處作業(yè)時未佩戴安全帶，屬于保險事故除外責(zé)任，某保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任及醫(yī)療賠償為1.2萬元的辯解理由，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面形式或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，作為免賠條款是免除保險人責(zé)任的條款，保險人在與投保人訂立保險合同時，應(yīng)當(dāng)就該條款與投保人協(xié)商一致，或向投保人作明確說明，否則，該規(guī)定不發(fā)生法律效力，同時也違背保險合同投保人的真實意思表示。所謂明確說明，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果?？梢娒鞔_說明是保險人的法定義務(wù)，故保險人應(yīng)對其明確說明的事實向法庭舉證，若保險人不能證明其已向投保人進行了明確說明，則免賠條款依法不產(chǎn)生效力。本案被告某保險公司未向法院提交已向投保人作出明確說明的證據(jù)，故該條款不產(chǎn)生效力。故被告以劉照瓊是從3米處墜落，3米即屬于高處作業(yè)，應(yīng)佩戴安全帶；劉照瓊在高處作業(yè)時未佩戴安全帶，屬于保險事故除外責(zé)任，某保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任及醫(yī)療賠償為1.2萬元的辯解理由不能成立，本院不予采納。對被告辯稱雇主責(zé)任保險合同第十六條特別約定中第五點以及短期健康和意外傷害保險合同特別約定中第六條約定“本保單意外傷害或殘疾出現(xiàn)理賠時需提供縣級以上建筑安全主管部門出具的確認(rèn)保險事故有關(guān)的證明資料?！痹诒景钢?，被答辯人要求某保險公司理賠時出具的理賠資料不齊全，根據(jù)保險合同約定，某保險公司應(yīng)予以拒賠的辯解理由，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十二條第二款“保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”的規(guī)定，本案原告在要求被告進行理賠時，如果認(rèn)為原告提交的有關(guān)證明和資料不完整，應(yīng)當(dāng)依法及時一次性通知原告補充提供，而不能以此作為拒賠的理由。因此，其辯解理由不能成立。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第二十二條第二款、第二十三條、第二十四條的規(guī)定。判決如下：一、被告某保險公司在本判決書生效后十日內(nèi)支付原告醫(yī)療費55786.94元。二、被告某保險公司在本判決書生效后十日內(nèi)支付原告?zhèn)麣堎r償金163247元。案件受理費4584元，減半收取2292元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)（未交）。
本院二審期間，上訴人未提交新證據(jù)，被上訴人貴州地標(biāo)建筑工程有限公司提供了一份由其受傷職工劉照瓊出具的特別授權(quán)理賠并訴訟的情況說明，擬證明劉照瓊受傷后被上訴人已經(jīng)先行賠付劉照瓊的各項損失，現(xiàn)劉照瓊同意將請求上訴人理賠的權(quán)利轉(zhuǎn)移給被上訴人，并特別授權(quán)被上訴人代表其以貴州地標(biāo)建筑工程有限公司名義向上訴人主張理賠及提起訴訟。經(jīng)質(zhì)證，上訴人認(rèn)為劉照瓊本人未親自到場參與質(zhì)證，對該證據(jù)的真實性有異議。本院認(rèn)為該份情況說明系劉照瓊本人簽名，且有劉照瓊本人的身份證復(fù)印件予以應(yīng)證，其陳述內(nèi)容與本案有關(guān)聯(lián)性，應(yīng)予以采信。
本院二審查明的事實與一審一致。
本院認(rèn)為：1、關(guān)于被上訴人系短期健康保險和意外傷害保險的投保人，不是被保險人，其是否能向上訴人主張權(quán)利的問題。本案中，被上訴人雖然不是短期健康保險和意外傷害保險的被保險人，但被上訴人作為投保人，在事故發(fā)生后已經(jīng)先行賠付了傷者劉照瓊的醫(yī)藥費及傷殘賠償各項費用，且作為被保險人的劉照瓊自愿將請求上訴人支付保險金的權(quán)利轉(zhuǎn)移給被上訴人，并由被上訴人代其行使，故被上訴人有權(quán)請求作為保險人的上訴人按照保險合同的約定支付保險賠償金。因此，上訴人稱被上訴人請求上訴人在短期健康保險和意外傷害保險的保險范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任系主體不適格的主張，本院不予支持。
2、關(guān)于是否應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定免除或者減輕上訴人保險責(zé)任的問題。本案中，上訴人辯稱,按照保險合同的約定，劉照瓊是從3米處墜落，3米即屬于高處作業(yè)，應(yīng)佩戴安全帶，劉照瓊在高處作業(yè)時未佩戴安全帶，屬于保險事故除外責(zé)任，且保險合同約定醫(yī)療費用的免賠額為100元，超過100元部分按80%賠付，對意外傷害殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，按照保險單主險條款所附《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》中意外傷害殘疾一至十級對應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%至10%。對上訴人的辯解意見，本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面形式或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”?！钡囊?guī)定，上訴人未能提供證據(jù)證明其對保險合同約定的免除或減輕其責(zé)任的條款已向被上訴人盡到了明確提示、說明義務(wù)，因此，保險合同中關(guān)于免除或者減輕保險人責(zé)任的條款不產(chǎn)生效力，故對上訴人的上述辯解意見，本院不予支持。
綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立，本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律和判決正確，應(yīng)予維持。為此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4584元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　劉　琴
審判員　楊再幸
審判員　沈　智
二〇一七年九月五日
書記員　龍冬冬