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（2017）滬01民終1918號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上海市第一中級(jí)人民法院 2017-05-12

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市。
法定代表人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：任XX，上海盛沃律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：馬XX，男，漢族，住河南省正陽(yáng)縣。
委托訴訟代理人：張XX，上海市理誠(chéng)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：程XX，上海市理誠(chéng)律師事務(wù)所律師。
上訴人為與被上訴人馬XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服上海市浦東新區(qū)人民法院（2016）滬0115民初63037號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年2月7日立案受理后，依法組成合議庭，于2017年2月23日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人任XX及馬XX委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷(xiāo)原審判決，改判駁回馬XX原審全部訴訟請(qǐng)求；2、訴訟費(fèi)由馬XX承擔(dān)。事實(shí)與理由：馬XX為高空作業(yè)，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)支付賠償金。首先，根據(jù)馬XX提供的照片，衛(wèi)生間已完成內(nèi)部裝飾，即已安裝吊頂，憑此來(lái)認(rèn)定“一層衛(wèi)生間的高度僅能容納一層腳手架作業(yè)”不合理。其次，根據(jù)某保險(xiǎn)公司2016年6月去事故現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查取證，當(dāng)時(shí)未完成內(nèi)部裝飾，吊頂未完成安裝。馬XX出險(xiǎn)時(shí)間為2015年8月17日，當(dāng)時(shí)不可能存在吊頂，馬XX提交的照片與出險(xiǎn)當(dāng)時(shí)工程進(jìn)度不符。最后，房屋建造通常同一層面的高度一致，按照某保險(xiǎn)公司所攝照片，馬XX作業(yè)場(chǎng)所可以容納兩層腳手架。某保險(xiǎn)公司與傷者的錄音材料同樣證明存在兩層腳手架。
馬XX答辯稱：請(qǐng)求本院駁回上訴，維持原判。本案焦點(diǎn)是馬XX是否屬于高空作業(yè)，馬XX出險(xiǎn)當(dāng)時(shí)頭部著地，大腦受損，故所作陳述與出險(xiǎn)當(dāng)時(shí)的事實(shí)并不符。本案不可能存在馬XX在超過(guò)兩米的地方作業(yè)的事實(shí)，若腳手架是兩層，則人不可能站直作業(yè)，亦不可能貓著腰作業(yè)。
馬XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、某保險(xiǎn)公司支付意外傷害保險(xiǎn)金人民幣150,000元（以下幣種相同）；2、某保險(xiǎn)公司支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金50,000元；3、某保險(xiǎn)公司支付住院津貼10,600元；4、本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司支付承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：馬XX系上海XX有限公司（以下簡(jiǎn)稱XX公司）的職工，自2015年6月1日起參加由XX公司分包的位于上海市A中心XX地塊的在建工程項(xiàng)目工作，該工程由A公司總承包，崗位為普工。2015年2月，A公司就上述工程向某保險(xiǎn)公司投保短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)（保單號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXX8897），被保險(xiǎn)人計(jì)1,000人，生效日期為2015年2月1日零時(shí)起，保險(xiǎn)期限為334天，保險(xiǎn)責(zé)任為意外住院津貼、意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫(yī)療，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)50萬(wàn)/人，團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)5萬(wàn)元/人，意外住院津貼100元/天，八級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)給付比例為30%。
2015年8月17日，馬XX在浦東機(jī)場(chǎng)綜合保稅區(qū)公共服務(wù)中心一層衛(wèi)生間作業(yè)摔落，被緊急送至上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院搶救，診斷為：左側(cè)額顳頂硬膜下出血，多發(fā)腦挫傷并腦內(nèi)血腫形成，右側(cè)顳部硬膜外出血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)性顱骨骨折，顱底骨折，頭皮裂傷，肺部感染并胸腔積液，心包積液，雙額顳頂顱骨缺損。馬XX共四次住院106天，用去醫(yī)藥費(fèi)389,001.13元。2016年1月15日經(jīng)浦東新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定屬工傷。2016年5月6日浦東新區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，馬XX因工傷致殘程度八級(jí)。
2015年8月17日，馬XX向平安保險(xiǎn)上海分公司報(bào)案，后向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。某保險(xiǎn)公司于2016年7月19日出具理賠通知書(shū)，做出如下理賠決定：“1、不予賠付保險(xiǎn)金。2、本公司做出上述決定的理由是：經(jīng)審核，您本次因頭暈導(dǎo)致摔傷不屬于合同約定的意外傷害事故，且您此次在無(wú)高空作業(yè)證的情況下從事高空作業(yè)出險(xiǎn)屬于合同約定的除外責(zé)任，故不予給付保險(xiǎn)金?！?br>另查明，編號(hào)為XXXXXXXXXXXXXXXX8897保單上顯示：“本保險(xiǎn)具體免責(zé)條款詳見(jiàn)所附條款”為保險(xiǎn)單中的特別約定，其中第7條約定：“未取得對(duì)應(yīng)的特種作業(yè)證書(shū)進(jìn)行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。特種作業(yè)的相關(guān)定義以國(guó)家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》為準(zhǔn)?！?br>一審法院認(rèn)為，A公司就上海市A中心B9-1地塊的在建工程項(xiàng)目為馬XX向被告投保短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)（保單號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXX8897）系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，當(dāng)事人理應(yīng)恪守。
案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：第一，馬XX在浦東機(jī)場(chǎng)綜合保稅區(qū)公共服務(wù)中心一層衛(wèi)生間作業(yè)摔落是否屬于特別約定中所指的特種作業(yè)操作引起的意外事故。第二，馬XX的事故是否符合保險(xiǎn)單中意外傷害的定義。
對(duì)第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，馬XX認(rèn)為，自己是普通工，不是特種工，出險(xiǎn)地點(diǎn)是在一層衛(wèi)生間，在墻上打洞時(shí)摔落的，并非高空作業(yè)。衛(wèi)生間面積不大，只需要一個(gè)固定的，不帶輪子的架子，站在一層移動(dòng)架子就可以作業(yè)，不可能有兩層移動(dòng)架。馬XX只是由于是頭部著地，造成傷害才會(huì)那么大。關(guān)于馬XX與某保險(xiǎn)公司電話溝通，馬XX認(rèn)為打電話的時(shí)候自己剛出院，神智不清，無(wú)法正確陳述自己事發(fā)當(dāng)時(shí)的情況。在發(fā)生意外同時(shí)，馬XX馬上向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，當(dāng)時(shí)原始報(bào)告說(shuō)是高處掉落，事故報(bào)告會(huì)寫(xiě)成高空作業(yè)摔落是用詞不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，當(dāng)時(shí)與馬XX本人電話溝通，意識(shí)清晰，他說(shuō)自己在兩層高的腳手架上，一層是1.7米，2層肯定是3.4米以上。且本人陳述事發(fā)當(dāng)時(shí)只帶了安全帽，沒(méi)有帶安全繩固定。馬XX作業(yè)所用的腳手架從平面到地面是1.8米，加上輪子是兩米，所以馬XX屬于特別約定中所指的特種作業(yè)操作引起的意外事故。
一審法院認(rèn)為，短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)單特別約定第7條約定：“特種作業(yè)的相關(guān)定義以國(guó)家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》為準(zhǔn)?！薄短胤N作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第三條規(guī)定：“本規(guī)定所稱特種作業(yè)，是指容易發(fā)生事故，對(duì)操作者本人、他人的安全健康及設(shè)備、設(shè)施的安全可能造成重大危害的作業(yè)。特種作業(yè)的范圍由特種作業(yè)目錄規(guī)定。本規(guī)定所稱特種作業(yè)人員，是指直接從事特種作業(yè)的從業(yè)人員?！碧胤N作業(yè)目錄第三條規(guī)定：“高處作業(yè)指專門(mén)或經(jīng)常在墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。3.1、登高架設(shè)作業(yè)，指在高處從事腳手架、跨越架架設(shè)或拆除的作業(yè)。3.2、高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)，指在高處從事安裝、維護(hù)、拆除的作業(yè)。適用于利用專用設(shè)備進(jìn)行建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護(hù)以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)?！?br>馬XX提供的認(rèn)定工傷決定書(shū)中，診斷結(jié)論為馬XX自己不慎從一層衛(wèi)生間作業(yè)摔落，但馬XX與某保險(xiǎn)公司均無(wú)法提供發(fā)生事故當(dāng)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)照片，從某保險(xiǎn)公司提供的以成年人身高為參照的腳手架照片來(lái)看，一層腳手架不超過(guò)兩米高。從馬XX提供的衛(wèi)生間照片來(lái)看，事故現(xiàn)場(chǎng)一層衛(wèi)生間的高度僅能容納一層腳手架作業(yè)，無(wú)法容納二層3.4米的腳手架，因此僅憑馬XX本人在電話中的口頭陳述不能作為認(rèn)定本案事實(shí)依據(jù)。并且按照通常理解，一般建筑物室內(nèi)房間層高三米上下，以墜落高度基準(zhǔn)面2米為準(zhǔn)，操作人員實(shí)際作業(yè)區(qū)域的高度尚且僅剩一米左右，若腳手架高于2米或者按照某保險(xiǎn)公司認(rèn)為的3.4米，墜落高度基準(zhǔn)面至天花板的高度難以容納一位成年人正常進(jìn)行建筑作業(yè)。
故一審法院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司關(guān)于馬XX在墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)的主張缺乏事實(shí)依據(jù)，一審法院難以采信。馬XX在浦東機(jī)場(chǎng)綜合保稅區(qū)公共服務(wù)中心一層衛(wèi)生間室內(nèi)高處作業(yè)摔落不屬于特別約定中所指的特種作業(yè)操作引起的意外事故。
關(guān)于第二項(xiàng)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，意外傷害的定義為外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病造成的身體傷害。某保險(xiǎn)公司與馬XX通話時(shí)，馬XX稱自己頭暈，發(fā)生事故當(dāng)時(shí)氣溫較高，可能發(fā)生中暑頭暈，馬XX應(yīng)該停下來(lái)休息，所以其應(yīng)是可預(yù)見(jiàn)到的，所以不屬于意外傷害。馬XX認(rèn)為，意外傷害的定義是意志以外的原因，馬XX在高處打墻洞摔落不是自己故意或過(guò)失造成的傷害。即使頭暈也不是意志以內(nèi)的原因。而且事發(fā)當(dāng)天吃好午飯之后馬XX一直休息到下午3點(diǎn)才上班。
一審法院認(rèn)為，本案事故發(fā)生時(shí)，即使氣溫較高導(dǎo)致馬XX頭暈，但某保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)證明馬XX在一層衛(wèi)生間高處作業(yè)摔落時(shí)有疾病或本意造成身體的傷害，因此馬XX的事故符合保險(xiǎn)單中意外傷害的定義。
關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付的保險(xiǎn)費(fèi)，馬XX因本次事故支出醫(yī)藥費(fèi)389,001.13元，住院106天，經(jīng)浦東新區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，馬XX因工傷致殘程度八級(jí)。依據(jù)保險(xiǎn)單特別約定第三條及第九條約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付馬XX意外傷害保險(xiǎn)金150,000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金50,000元、住院津貼10,600元。一審法院認(rèn)為，馬XX發(fā)生事故符合涉案保險(xiǎn)單保險(xiǎn)事故的承保范圍，馬XX訴請(qǐng)具有事實(shí)和法律依據(jù)，應(yīng)予支持。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第二十三條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條、《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋（二）》第十八條，判決：某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決生效之日起十日內(nèi)賠付馬XX意外傷害保險(xiǎn)金150,000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金50,000元、住院津貼10,600元。一審案件受理費(fèi)4,459元（馬XX已預(yù)繳），減半收取計(jì)2,229.50元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，應(yīng)于判決生效之日起七日內(nèi)向一審法院繳納。
本院二審期間，某保險(xiǎn)公司及馬XX均未提交新的證據(jù)。
一審判決查明事實(shí)清楚，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司上訴認(rèn)為馬XX在出險(xiǎn)當(dāng)時(shí)屬于高空作業(yè)，依據(jù)涉訟保單中的特別約定，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。首先，關(guān)于一審法院認(rèn)定“一層衛(wèi)生間的高度僅能容納一層腳手架作業(yè)”是否正確。雖雙方均未能提交事發(fā)當(dāng)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)照片，但一審法院系在一般建筑物內(nèi)房間層高三米上下這一常識(shí)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為按照某保險(xiǎn)公司提交的照片中腳手架高度，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生間內(nèi)不可能容納兩層腳手架進(jìn)行正常作業(yè)，由此認(rèn)為馬XX提交的衛(wèi)生間照片具有較強(qiáng)證明效力。該認(rèn)定具有事實(shí)依據(jù)，本院予以確認(rèn)。其次，某保險(xiǎn)公司依據(jù)其于2016年6月去事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證等照片，認(rèn)為出險(xiǎn)當(dāng)時(shí)衛(wèi)生間未安裝吊頂。對(duì)此本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司取證地點(diǎn)并非事故現(xiàn)場(chǎng)，不同場(chǎng)所施工進(jìn)度不一致亦為正常，該照片不具有證明效力，相關(guān)上訴理由難以成立。最后，關(guān)于某保險(xiǎn)公司認(rèn)為同一層面的房間高度一致的觀點(diǎn)，本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司提交的照片中地點(diǎn)顯示，該場(chǎng)所類(lèi)似大堂或大廳，一般建筑物中，通常大堂或大廳的層高高于同層面其他房間，故照片中場(chǎng)所顯示的層高不當(dāng)然等同于事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生間的層高，某保險(xiǎn)公司該主張缺乏事實(shí)依據(jù)。關(guān)于某保險(xiǎn)公司提及的錄音材料問(wèn)題，本院認(rèn)為，馬XX因跌落導(dǎo)致腦部受損，在陳述事發(fā)過(guò)程時(shí)出現(xiàn)記憶模糊或認(rèn)知錯(cuò)誤，應(yīng)屬合理，不能僅僅憑此認(rèn)定當(dāng)時(shí)馬XX處于高空作業(yè)。
綜上所述，一審法院查明事實(shí)清楚，適用法律正確，判決結(jié)果應(yīng)予維持。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費(fèi)人民幣4,459元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　胡震遠(yuǎn)
審判員　　周　欣
審判員　　張冬梅
二〇一七年五月十二日
書(shū)記員　　劉凌釩