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（2017）湘01民終2038號 人身保險合同糾紛 二審 民事 長沙市中級人民法院 2017-09-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖南省長沙市開福區(qū)、A3、C、D、E區(qū)寫字間。
負(fù)責(zé)人：伍XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，湖南麓和律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：高XX，湖南麓和律師事務(wù)所實習(xí)律師。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住湖南省長沙市望城區(qū)。
委托訴訟代理人：黃X，長沙市望城區(qū)宏大法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審原告）：乙，女，漢族，住湖南省長沙市望城區(qū)。
委托訴訟代理人：黃X，長沙市望城區(qū)宏大法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人甲、乙人身保險合同糾紛一案，不服湖南省長沙市望城區(qū)人民法院（2016）湘0112民初2989號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，并改判駁回甲、乙的訴訟請求；2、判令甲、乙承擔(dān)本案全部訴訟費用。事實與理由：一、一審法院認(rèn)定事實錯誤，肖某的死亡原因系自身疾病死亡，根本不屬于遭受意外傷害事故所致，根據(jù)保險合同約定，自身原因所造成的猝死不屬于保險公司的賠償范圍。本案某保險公司和甲、乙所提交死者肖某的病歷資料中，均顯示死者肖某系自身呼吸衰竭導(dǎo)致心跳驟停，系自身疾病死亡，并不屬于保險合同中約定的意外傷害而造成的死亡。一審法院未查明相關(guān)事實，簡單、輕率的認(rèn)定死者肖某是意外死亡，不符合客觀事實。二、死者肖某和家屬對其死亡具有重大過錯，是導(dǎo)致肖某死亡的客觀原因。2016年6月3日，肖某曾因意識障礙、急性呼吸衰竭送入望城區(qū)人民醫(yī)院治療，望城區(qū)人民醫(yī)院的出院醫(yī)囑中載明“肖某需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療”，但肖某未遵照醫(yī)囑轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療，而是采取放任不管的行為回家養(yǎng)病，是導(dǎo)致肖某死亡的根本原因。三、一審法院認(rèn)定保險公司未盡到注意審查義務(wù)明顯錯誤。肖某家屬在2016年7月13日晚病發(fā)時通知了保險公司，但在未告知保險公司的情形下私自出院，且肖某死亡后家屬未告知保險公司參與審查鑒定，而是在肖某火化后才向保險公司理賠，造成保險公司無法對肖某的死亡原因進(jìn)行審查鑒定。四、從善良風(fēng)俗的角度出發(fā)，保險公司不能對肖某的死亡進(jìn)行理賠。
甲、乙辯稱，一、某保險公司認(rèn)為投保人死亡原因系自身疾病沒有事實依據(jù)。長沙市四醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書證實肖某的死亡原因是顱腦損傷，顱內(nèi)出血，因此，肖某的死亡符合意外險的理賠條件，某保險公司沒有相反證據(jù)否認(rèn)上述事實，其上訴理由不成立。二、肖某的家屬對于肖某的死亡無過錯。肖某2016年6月3日住院后出院，說明肖某病情穩(wěn)定，健康狀況良好，反過來補強證明肖某死于意外，家屬對肖某的死亡沒有過錯。三、原審判決認(rèn)定保險公司未盡注意、審查義務(wù)是正確的。投保人家屬在發(fā)生意外后當(dāng)即通知了保險公司，已盡到了投保人的義務(wù)，某保險公司沒有對死因提出質(zhì)疑，也沒有提出鑒定申請，根據(jù)“誰主張，誰舉證”的原則，某保險公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。發(fā)生意外當(dāng)時情況緊急，家屬為了搶救肖某處于高度緊張和焦慮的狀態(tài)，肖某的死亡是全家陷入悲痛之中，如還要求家屬在出院之前通知保險公司，待保險公司審查鑒定死亡原因，然后提出理賠，在確定保險公司不拒賠后，再處理后事，不符合常理和民俗習(xí)慣。
甲、乙向一審法院起訴請求：1、請求判令某保險公司向甲、乙支付保險金249090元；2、判令某保險公司承擔(dān)本案全部訴訟費用。
一審法院認(rèn)定的事實：2015年8月16日，肖某支付300元向某保險公司購買3張“意外傷害保險卡A款”，卡號分別為17×××48、17×××47、17×××54，附保險責(zé)任范圍：意外傷害身故每份金額為80000元，意外傷害殘疾每份金額80000元，附加意外傷害醫(yī)療保險金額3000元，意外傷害住院津貼保險金額每天30元。保險卡激活截止日期為2016年12月31日。所示保障以本手冊相關(guān)表述的為準(zhǔn)，每一被保險人涉及保險期間重復(fù)的最高接受三份投保限制。同時附有《意外傷害保險卡A款》的條文，包括：保險公司聲明及告知書，購買或接受饋贈須知，保險利益內(nèi)容，殘疾程度及保險金給付比例表，被保險人職業(yè)類別對照表，激活方式及流程，理賠或自助報案程序，保險卡號及密碼。當(dāng)日，肖某購買上述保險卡后即通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了激活。未指定受益人。肖某有第一順序繼承人甲、乙。2016年7月13日23時30分左右，肖某起床上廁所時在臥室門口不慎摔倒，頭部發(fā)生碰撞，當(dāng)場昏迷，送到長沙市望城區(qū)人民醫(yī)院搶救，后即轉(zhuǎn)送長沙市第四醫(yī)院繼續(xù)搶救，由于腦部損傷嚴(yán)重，致顱內(nèi)出血，經(jīng)搶救無效于2016年7月14日死亡。長沙市第四醫(yī)院對肖某出院診斷為：1、呼吸心跳驟停查因：腦血管意外、心源性猝死2、心肺復(fù)蘇術(shù)；3、冠心??；4、高血壓3級；5、2型糖尿病；6、慢性支氣管炎。長沙市第四醫(yī)院向肖某家屬出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書上注明死亡原因為顱腦損傷，顱內(nèi)出血。當(dāng)日，甲向某保險公司報告肖某死亡的事實。某保險公司沒有作出相應(yīng)的回應(yīng)，也沒有提出對死因進(jìn)行鑒定的要求等。肖某搶救期間住院1天，共計支出醫(yī)療費用7501.07、除去農(nóng)村合作醫(yī)療報銷的3323.3元，甲、乙實際支出醫(yī)療費用4177.77元。事后，甲、乙向某保險公司申請理賠，2016年9月，某保險公司發(fā)出《紫金保險拒賠通知書》。雙方釀成糾紛。
一審法院認(rèn)為，甲、乙與某保險公司對購買3份《意外傷害保險卡A款》保險及該保險約定的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容均沒有爭議，雙方爭議的焦點是投保人肖某死亡事故是否符合保險理賠的條件，保險人紫金財保公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。從肖某購買《意外傷害保險卡A款》的過程來看，某保險公司沒有對肖某是否符合投保條件進(jìn)行審查，也沒有對合同條款向投保人進(jìn)行解釋和說明，而是任由購買保險卡的人任意在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行激活，所以應(yīng)當(dāng)認(rèn)定肖某與某保險公司的保險合同成立并生效；從《意外傷害保險卡A款》內(nèi)容來看，沒有約定投保人應(yīng)當(dāng)具有何種條件；在保險利益內(nèi)容的第二款“保險責(zé)任免除事項”第5項“被保險人因流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏導(dǎo)致的死亡、傷殘或醫(yī)藥費用發(fā)生”、第13項“各種原因的猝死”，對免除保險責(zé)任的約定不明確不具體，沒有向投保人進(jìn)行解釋和說明，也沒有就免責(zé)條款向投保人肖某進(jìn)行注意提示，而是采以放任的態(tài)度；從出現(xiàn)保險事故后的處理過程來看，投保人肖某因摔倒致顱腦損傷、搶救無效死亡，甲向某保險公司報案，某保險公司沒有對死亡原因提出質(zhì)疑，也沒有提出鑒定申請或固定證據(jù)等，而是放任不理，直到甲、乙申請理賠時才生硬拒絕，過于簡單粗暴。綜上所述，一審法院認(rèn)為，肖某的死亡應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為系意外事故所致，符合《意外傷害保險卡A款》約定的保險理賠的條件，某保險公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)《意外傷害保險卡A款》約定承擔(dān)保險責(zé)任；某保險公司與肖某之間成立的保險合同是采用格式合同，對免責(zé)條款沒有盡解釋說明和提示注意的義務(wù)，該合同條款不產(chǎn)生法律效力，所以某保險公司以肖某系因疾病而非意外事故死亡為由拒絕支付保險賠償金的理由不能成立；甲、乙請求某保險公司支付249090元意外保險賠償金的訴訟請求，合情、合理、合法，一審法院應(yīng)當(dāng)予以支持。
據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十三條、第十四條、第十六條、第十七條之規(guī)定，判決：一、限某保險公司在判決生效后十日內(nèi)支付甲、乙保險賠償金249090元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。二、駁回甲、乙的其他訴訟請求。案件受理費5036元，因適用簡易程序減半收取，實收2518元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本案二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
本院二審審理查明：肖某的家屬陳述，2016年7月13日23時30分左右，肖某起床上廁所時在臥室門口摔倒在地，神志不清。之后肖某被送至長沙市望城區(qū)人民醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)至長沙市第四醫(yī)院繼續(xù)搶救，于2016年7月14日16時45分出院，出院診斷為：1、呼吸心跳驟停查因：腦血管意外、心源性猝死2、心肺復(fù)蘇術(shù)；3、冠心??；4、高血壓3級；5、2型糖尿?。?、慢性支氣管炎。出院醫(yī)囑：1、建議回當(dāng)?shù)睾笕阅芾^續(xù)治療；2、途中救護(hù)車護(hù)送；3、隨診。肖某于2016年7月14日去世。某保險公司自認(rèn)肖某的家屬在肖某病發(fā)時通知了某保險公司，但主張肖某在未告知某保險公司的情形下擅自出院，肖某死亡后肖某的家屬未告知某保險公司參與審查鑒定，而是在肖某火化之后才向某保險公司理賠。本案二審審理查明的其他事實與一審法院審理查明的事實一致。
本院認(rèn)為，肖某向某保險公司投保的系意外傷害保險，具體而言，當(dāng)投保人因意外傷害致死或致殘時，某保險公司才承擔(dān)理賠責(zé)任。因此，本案的關(guān)鍵在于肖某死亡是否意外傷害造成的。
第一，關(guān)于是否存在意外事故。甲、乙為主張肖某死亡是因摔倒造成的，提交了《長沙市第四醫(yī)院住院病歷》、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》、《村委會出具的事故證明》等證據(jù)。對于上述證據(jù)，本院認(rèn)為，《長沙市第四醫(yī)院住院病歷》合法、真實，與本案存在關(guān)聯(lián)，應(yīng)予以認(rèn)定?！洞逦瘯鼍叩氖鹿首C明》無制作該材料人員簽字，不符合法定形式，應(yīng)不予認(rèn)定。根據(jù)上述證據(jù)，可以明確肖某系在深夜凌晨入院，且入院記錄上均載明了肖某家屬陳述了肖某摔倒的事實。雖無直接證據(jù)證明肖某摔倒的事實，但考慮到深夜凌晨在家中摔倒而無人目擊摔倒過程的情形時有發(fā)生，且有較多的間接證據(jù)予以證明，根據(jù)甲、乙的舉證能力及本案個案特殊情形，一審法院認(rèn)定肖某摔倒的事實并無不妥，本院予以支持。
第二，關(guān)于肖某是否意外事故致死。根據(jù)病歷，可以確定的事實是肖某入院時被診斷為呼吸心跳驟停，但在臨床上未明確導(dǎo)致呼吸心跳驟停的原因。雖然《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》載明死亡原因為顱腦損傷、顱內(nèi)出血，但結(jié)合病歷上均沒有顱內(nèi)損傷、顱內(nèi)出血的診斷內(nèi)容，本案中又沒有其他證據(jù)支持《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》關(guān)于死亡原因的結(jié)論，且該結(jié)論僅為居民死亡醫(yī)學(xué)證明的推斷結(jié)論，故僅以《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》認(rèn)定肖某系因顱腦損傷、顱內(nèi)出血而死亡依據(jù)不足。而且，即使肖某確因顱腦損傷、顱內(nèi)出血致死，本案中也沒有充分證據(jù)證明顱腦損傷、顱內(nèi)出血系意外傷害而導(dǎo)致。綜上所述，甲、乙主張肖某系摔倒導(dǎo)致顱腦損失、顱內(nèi)出血而死亡，證據(jù)不足，本院不予支持。另一方面，某保險公司主張肖某因自身疾病救治無效后死亡，未提供充分證據(jù)予以證明，本院亦不予支持。
綜上所述，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，僅能認(rèn)定肖某有意外摔倒的事實，難以確定肖某的死亡原因。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定的，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”的規(guī)定，本院綜合考慮肖某死亡的相關(guān)事實、雙方當(dāng)事人對于死亡原因無法查清的過錯或過失程度、雙方對死亡原因的舉證能力等因素，酌情判定某保險公司支付甲、乙保險理賠款10萬元。
綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立。據(jù)此，依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷湖南省長沙市望城區(qū)人民法院（2016）湘0112民初2989號民事判決；
二、某保險公司在本判決生效之日起10日內(nèi)向甲、乙支付保險理賠款10萬元；
三、駁回甲、乙的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案一審受理費5036元，因適用簡易程序減半收取2518元，由某保險公司負(fù)擔(dān)1250元，由甲、乙負(fù)擔(dān)1268元；二審案件受理費5036元，由某保險公司負(fù)擔(dān)2500元，由甲、乙負(fù)擔(dān)2536元。
本判決為終審判決。
審判長　　曹志宇
審判員　　唐亞飛
審判員　　歐陽寧
二〇一七年九月二十五日
書記員　　高沁瑩