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（2013）穗中法金民終字第1397號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2015-07-28

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，地址：廣州。
負(fù)責(zé)人：丁XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：吳X，該公司營業(yè)部職員。
被上訴人（原審原告）：許XX，住安徽省合肥市包河區(qū)。
被上訴人（原審原告）：劉X，住安徽省合肥市包河區(qū)。
兩被上訴人共同委托代理人：朱X，廣東廣之洲律師事務(wù)所律師。
兩被上訴人共同委托代理人：王XX，廣東廣之洲律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人許XX、劉X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣州市越秀區(qū)人民法院（2013）穗越法民一初字第2236號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，許XX與劉某滿是夫妻關(guān)系、劉X是劉某滿之子，劉某滿的父母均已先于劉某滿死亡。2011年3月17日投保人廣東冠粵路橋有限公司樂昌至廣州高速公路第T28合同段項(xiàng)目經(jīng)理部為劉道滿在某保險(xiǎn)公司處購買了建筑意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為300000元，保險(xiǎn)期間為2012年3月18日至2013年3月18日，該建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2010版）第五條約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對該保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止；《釋義》部分第3條規(guī)定，意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
2013年1月9日，被保險(xiǎn)人劉某滿死亡。關(guān)于劉某滿死亡的原因，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院急診科出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，劉某滿死亡的原因是“心源性猝死”。庭審中，許XX、劉X為證明劉道滿是死于意外事故提交了以下證據(jù)：一、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院急診科出具的《情況說明》，內(nèi)容為2013年1月9日晚21時許，劉道滿的工友將其送至清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院急診科救治，經(jīng)我院急診科人員積極搶救無效死亡。劉某滿工友稱：“劉某滿為失足摔傷后昏迷”。二、清遠(yuǎn)市公安局源潭派出所出具的《源潭派出所處警經(jīng)過》，內(nèi)容為“2013年1月9日晚上23時許，廣樂高速T28標(biāo)路基隊(duì)曹某（男，57歲，安徽省桐城市人）來我所報(bào)案稱：安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司員工劉某滿（男，46歲，安徽省合肥市人）于2013年1月9日19時30許，在樂昌至廣州高速公路樟市至花東段及韶贛連接線土建工程T28標(biāo)（工程地址：廣東省清遠(yuǎn)市清城區(qū)＋400）工地上施工，劉某滿在路基填筑現(xiàn)場指揮施工時踏空，頭部撞倒地面，劉某滿當(dāng)場昏迷，現(xiàn)場人員將劉道滿送至清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，到晚上22時許，經(jīng)搶救無效，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)生宣布劉某滿死亡。接報(bào)后，我所值班民警迅速趕到現(xiàn)場勘查，并向相關(guān)知情人占洪某、朱某等人了解情況。經(jīng)我所現(xiàn)場勘查及初步調(diào)查：安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司員工劉某滿是在工作過程中因?yàn)橐馔馐鹿蕦?dǎo)致死亡”。三、《工傷認(rèn)定申請表》，該表“受傷害經(jīng)過簡述”部分記載2013年1月9日晚上19時35分左右，劉某滿在路基填筑現(xiàn)場指揮施工時踏空摔倒，頭部撞到地面，劉某滿當(dāng)場昏迷，現(xiàn)場人員將劉道滿送到清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)治，到晚上22時許，經(jīng)搶救無效，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)生宣布劉某滿死亡；安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司在用人單位意見處加具“屬實(shí)，同意辦理工傷認(rèn)定”的意見。某保險(xiǎn)公司質(zhì)證認(rèn)為，上述證據(jù)無法證明劉某滿是因意外事故死亡，醫(yī)學(xué)死亡證明描述劉某滿為猝死而非因意外事故死亡。某保險(xiǎn)公司為證明其主張?zhí)峤涣艘韵伦C據(jù)：一、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣東分公司委托泛華保險(xiǎn)公估有限公司廣州分公司出具的關(guān)于劉某滿死亡原因的《調(diào)查報(bào)告》，其結(jié)論為“從死者發(fā)病急、死亡快的特點(diǎn)來看，死者死于意外跌倒后導(dǎo)致顱內(nèi)病理生理變化讓患者急速死亡的可能性基本可以排除。根據(jù)死者工友的陳述，死者在跌倒后即發(fā)現(xiàn)傷者神志不清、呼之不應(yīng)，可以在如此快的時間內(nèi)發(fā)生昏迷癥狀，可以排除死者在摔倒后導(dǎo)致體表失血或體內(nèi)臟器破裂出血導(dǎo)致休克、循環(huán)衰竭致死的可能性。綜上所述，可以推斷死者死于自身疾病引起猝死的可能性最大，故劉某滿的死亡不屬于意外事件致死，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”。二、泛華保險(xiǎn)公估有限公司廣州分公司對鄧素貞（自稱清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師）、占洪某（自稱劉某滿工友）、朱某（自稱劉某滿工友）分別制作的筆錄三份。許XX、劉X質(zhì)證認(rèn)為，對調(diào)查報(bào)告內(nèi)容有異議，該報(bào)告是對某保險(xiǎn)公司具有傾向性的調(diào)查，因被詢問人未到庭作證故對詢問筆錄真實(shí)性不予認(rèn)可。
許XX、劉X在原審法院起訴的請求為：一、某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定向許XX、劉X賠償身故保險(xiǎn)金300000元；二、本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
原審法院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)是被保險(xiǎn)人劉某滿的死亡是否符合理賠條件。依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本案中，依據(jù)劉某滿《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，劉某滿的死亡屬于猝死。根據(jù)通常理解，猝死為外表××的人，因體內(nèi)潛在的進(jìn)行性疾病，可在某些外因的作用下，或沒有外因，突然發(fā)生的非暴力死亡，由此可見猝死既可能是因自身病變造成，也可能是因?yàn)橥庖蛟斐?，其與疾病造成的突然死亡具有區(qū)別，猝死是死亡的表現(xiàn)形式，并非指死亡的原因。依據(jù)許XX、劉X提交的清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院急診科出具的《情況說明》及清遠(yuǎn)市公安局源潭派出所出具的《源潭派出所處警經(jīng)過》，在劉某滿發(fā)生事故時，其工友第一時間所反映的現(xiàn)場情況是劉某滿在施工現(xiàn)場失足踏空摔倒昏迷后急速死亡，某保險(xiǎn)公司雖對此持有異議并提交了調(diào)查報(bào)告以及詢問筆錄為證，但其提交的調(diào)查報(bào)告為保險(xiǎn)公司單方委托出具，委托人與本案事實(shí)的認(rèn)定具有利害關(guān)系，而詢問筆錄中的被詢問人又并未出庭作證，故某保險(xiǎn)公司出具的證據(jù)并不足以反駁醫(yī)院及公安機(jī)關(guān)出具的證明。故此，原審法院采信許XX、劉X的主張，認(rèn)定被保險(xiǎn)人劉某滿是在失足踏空摔倒昏迷后急速死亡。在某保險(xiǎn)公司無提交充分證據(jù)排除劉某滿摔倒昏迷是誘發(fā)其身體機(jī)能發(fā)生改變而導(dǎo)致其突然死亡的原因的情況下，原審法院認(rèn)定劉某滿之死亡符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向許XX、劉X支付保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)金300000元。綜上所述，原審法院根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條的規(guī)定，判決如下：某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決生效之日起十日內(nèi)支付300000元給許XX、劉X。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)2900元由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：原審判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，適用法律有誤。劉某滿身故原因是因疾病引起，死亡醫(yī)學(xué)報(bào)告診斷為猝死。保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，據(jù)此保險(xiǎn)責(zé)任并不包括疾病身故責(zé)任。意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害，且合同特別約定，索賠時須提供建筑安全主管部門出具的意外傷害事故證明，故本案事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任事故，不同意支付保險(xiǎn)金及承擔(dān)訴訟費(fèi)用。上訴請求：一、撤銷原審判決，依法改判；二、訴訟費(fèi)用由許XX、劉X共同依法承擔(dān)。
被上訴人許XX、劉X答辯稱：第一，許XX、劉X同意一審判決，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不足，劉某滿的死亡屬于意外傷害。第二，導(dǎo)致不能夠查明劉某滿死亡原因在于某保險(xiǎn)公司。事故后許XX、劉X及時通知了某保險(xiǎn)公司，某保險(xiǎn)公司也到場調(diào)查，許XX是在某保險(xiǎn)公司調(diào)查之后才火化遺體。第三，某保險(xiǎn)公司提供的是格式保險(xiǎn)合同，對于有爭議的條款對劉某滿是不適用的，對于格式條款應(yīng)當(dāng)作出對保險(xiǎn)人有利的解釋。
本院經(jīng)審查，原審法院所查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審的主要爭議焦點(diǎn)為：涉案被保險(xiǎn)人劉某滿于2013年1月9日死亡是否屬于猝死。
對此爭議焦點(diǎn)，根據(jù)查明的事實(shí)，首先，就劉某滿在2013年1月9日死亡的原因，劉某滿的法定繼承人許XX和劉X均主張系意外傷害死亡，主要證據(jù)為源潭派出所出具的《源潭派出所出警經(jīng)過》、《工傷認(rèn)定申請表》和《賠償協(xié)議書》等。某保險(xiǎn)公司則主張劉某滿的死亡屬于猝死，主要證據(jù)有清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院急診科出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》記載劉某滿的死亡原因?yàn)椤靶脑葱遭馈保环喝A公估公司的《調(diào)查報(bào)告》，進(jìn)一步證實(shí)劉某滿的死亡是由于猝死。針對涉案雙方提供的證據(jù)，要準(zhǔn)確確定劉某滿的死因，必需醫(yī)療部門及醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)意見。許XX和劉X所提供的證據(jù)并沒有醫(yī)療部門及醫(yī)務(wù)工作人員的專業(yè)意見，故其提供的證據(jù)證明力較低；相對而言，某保險(xiǎn)公司所提供的證據(jù)，在有醫(yī)療專業(yè)意見的同時，亦有鑒定部門的初步意見，故某保險(xiǎn)公司所提交的證據(jù)相對于許XX、劉X所提交的證據(jù)而言，其證明力更高。其次，為確定劉某滿的死因，劉某滿在接受搶救時的病歷資料，應(yīng)作為本案認(rèn)定劉某滿死亡的主要證據(jù)。但是，作為劉某滿的法定繼承人，許XX和劉X并沒有提供上述病歷，對于無法徹底查清劉某滿的死因，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。再次，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十一條的規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外?！苯Y(jié)合本案事實(shí)，由于清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院急診科出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》死亡原因“猝死”后面有“”號，表明死亡原因并未徹底確定，鑒于劉某滿投保了意外傷害保險(xiǎn)，作為劉某滿法定繼承人的許XX和劉X，應(yīng)當(dāng)在火化劉某滿尸體前與某保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)商，以決定是否進(jìn)行尸檢來確定死因。但是，在許XX和劉X決定火化劉某滿尸體前，并無證據(jù)顯示其與某保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)商。因此，對于無法徹底確定劉某滿的死因，依法應(yīng)由許XX和劉X承擔(dān)法律責(zé)任。綜合上述分析，根據(jù)本案現(xiàn)有證據(jù)，本院認(rèn)定涉案被保險(xiǎn)人劉某滿于2013年1月9日死亡屬于猝死。在此前提下，由于某保險(xiǎn)公司承保的意外傷害保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)是因外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害，而劉某滿的猝死系因身體內(nèi)無法預(yù)料的突然發(fā)病死亡，故劉某滿的死亡不屬于保險(xiǎn)事故范疇，原審法院支持許XX和劉X的訴請不當(dāng)，本院依法予以糾正。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請求，具有充分的事實(shí)和法律依據(jù)，本院依法予以支持。原審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律不當(dāng)，本院依法予以糾正。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷廣州市越秀區(qū)人民法院（2013）穗越法民一初字第2236號民事判決；
二、駁回許XX、劉X的訴訟請求。
本案一審案件受理費(fèi)2900元、二審案件受理費(fèi)5800元，均由許XX和劉X共同負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長王燈
審判員莊曉峰
代理審判員汪婷
二〇一五年七月二十八日
書記員徐施阮