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（2015）營民三終字第00185號 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 營口市中級人民法院 2015-05-06

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地營口市-1號。
負(fù)責(zé)人孫智勇，總經(jīng)理。
委托代理人張莉華，該公司職員。
被上訴人（原審原告）戰(zhàn)XX，男，漢族，現(xiàn)住蓋州市。
委托代理人陳瑞江，遼寧成啟律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人戰(zhàn)XX因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服營口市鲅魚圈區(qū)人民法院（2014）鲅民二初字第00178號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司的委托代理人張莉華，被上訴人戰(zhàn)XX的委托代理人陳瑞江到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原判認(rèn)定，2012年9月19日，原告所在單位營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)新鑫利汽車修配廠為原告在內(nèi)的11人投保了團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)。約定意外傷害身故、殘疾每人保險(xiǎn)金額為10萬元，意外醫(yī)療每人保險(xiǎn)金額為2萬元（免陪額100.00元，按80%比例給付），住院津貼30.00元／日（累計(jì)180天）。保險(xiǎn)期間為2012年9月20日零時(shí)至2013年9月9日24時(shí)。
2013年1月10日，原告在工作中受傷，先后三次到營口開發(fā)區(qū)熊岳正骨醫(yī)院治療，主要診斷為：左手壓砸傷、左手食指近關(guān)節(jié)指骨粉碎性骨折、左手中指近節(jié)指骨及小指中節(jié)指骨開發(fā)性骨折、左環(huán)指近節(jié)指骨骨折等。原告三次住院共計(jì)37天。
原告找到被告要求理賠，被告通過原告單位已賠付傷殘保險(xiǎn)1萬元、醫(yī)療費(fèi)13，731.21元，住院津貼1，110.00元，合計(jì)24，841.21元。
另查明：經(jīng)原告申請，并由營口市中級人民法院委托，營口開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所于2014年4月3日對原告的傷殘等級作出鑒定結(jié)論，認(rèn)定原告構(gòu)成九級傷殘。
原判認(rèn)為：原告所在單位營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)新鑫利汽車修配廠為原告在內(nèi)的11人投保了團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)，原告與被告雙方之間已形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系，該保險(xiǎn)合同符合有關(guān)法律的規(guī)定，因而為合法有效。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，原告在工作中因受傷而發(fā)生意外傷害事故并致殘，被告應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)將殘疾金、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金、住院津貼賠付給原告。原告的合理損失應(yīng)包括殘疾賠償金（23，223.00元∕年×20年×0.2%=92，892.00元）92，892.00元以及醫(yī)療費(fèi)、住院津貼，其中醫(yī)療費(fèi)、住院津貼被告已經(jīng)全額理賠完畢，本院不再處理；殘疾賠償金92，892.00元部分，被告已經(jīng)理賠10，000.00元，余下82，892.00元沒有賠付。對此，被告應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。對原告的訴訟請求中合理部分具有事實(shí)及法律依據(jù)，本院予以支持，超出部分，不予支持。對于被告的原告的傷殘應(yīng)根據(jù)傷殘比例賠付表，對應(yīng)賠償金額為1萬元的答辯意見，因現(xiàn)無證據(jù)證明被告在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向被保險(xiǎn)人出示比例表或履行比例表的提示說明義務(wù)，并且該比例表中列舉的傷情范圍過窄，其只是具有理論上的概括性，而人身傷害的情況存在多樣性，故比例表并不能涵蓋受害人可能受到的各種傷殘。此外，保險(xiǎn)合同為最大誠信合同，就保險(xiǎn)人而言，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告未能舉證證明其已履行了上述義務(wù)，故其免責(zé)條款無效。故被告答辯觀點(diǎn)，不予采信。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條第（一）款、第十七條之規(guī)定，判決：被告中國天安保險(xiǎn)股份有限公司營口市中心支公司于本判決生效后五日內(nèi)賠付原告戰(zhàn)XX損失82，892.00元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2，700.00元，原告負(fù)擔(dān)844.00元，被告負(fù)擔(dān)1，856.00元。
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提出上訴，請求依法改判。理由：1、根據(jù)上訴人與投保人鑫新利修配廠簽訂的保險(xiǎn)合同，被上訴人的傷殘按照保險(xiǎn)條款中的傷殘與比例表，其傷殘等級只構(gòu)成七級，對應(yīng)的賠償金額是死亡傷殘最高限額10萬元的10%，即只能得到1萬元。原審法院采用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對被上訴人的傷情進(jìn)行評殘是錯誤的，該標(biāo)準(zhǔn)只適用于侵權(quán)責(zé)任糾紛，不適用于合同糾紛。2、關(guān)于醫(yī)藥費(fèi)問題，被上訴人實(shí)際支出有不合理部分，經(jīng)上訴人核定，只有13，731.21元符合標(biāo)準(zhǔn)，故超出部分不應(yīng)由上訴人承擔(dān)。3、上訴人對格式條款解釋說明的對象是投保人鑫新利修配廠，而不是被保險(xiǎn)人，故沒有向被保險(xiǎn)人進(jìn)行解釋說明的義務(wù)。上訴人對投保人已盡到解釋說明義務(wù)，雙方應(yīng)按保險(xiǎn)條款履行。
被上訴人戰(zhàn)XX答辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，二審應(yīng)予維持。
本院二審查明的事實(shí)與原判認(rèn)定的事實(shí)基本一致。
本院認(rèn)為，被上訴人單位為包括被上訴人在內(nèi)的11人進(jìn)行了投保，上訴人與被上訴人之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，符合法律規(guī)定，合法有效。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被上訴人在工作中發(fā)生意外受傷并致殘，根據(jù)保險(xiǎn)合同，上訴人應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)向被上訴人承擔(dān)理賠責(zé)任。
關(guān)于上訴人是否向投保人和被上訴人履行了明確說明義務(wù)及能否采用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘?jiān)u定問題，本院認(rèn)為，人身意外傷害險(xiǎn)所附的《傷殘程度與給付比例表》的主要內(nèi)容為，保險(xiǎn)公司按照被保險(xiǎn)人的傷殘等級（七級以上）給付保險(xiǎn)金。該表減輕了保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任，屬于責(zé)任免除條款。根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司對此應(yīng)履行提示和明確說明義務(wù)，本案中，上訴人沒有提供有效證據(jù)證明其向投保人和被保險(xiǎn)人履行了對比例表的明確說明義務(wù)，故該表對被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力。況且，保險(xiǎn)合同中的“傷殘比例賠付表列舉的傷情范圍過窄，其只是具有理論上的概括性，而人身傷害的情況存在多樣性，故比例表并不能涵蓋受害人可能受到的各種傷殘”。故對于上訴人主張依據(jù)保險(xiǎn)合同來評定被保險(xiǎn)人的傷殘等級有失公平，本院不予采納。
關(guān)于上訴人提出被上訴人實(shí)際支出的醫(yī)藥費(fèi)有不合理部分、經(jīng)上訴人核定只有13，731.21元符合標(biāo)準(zhǔn)、故超出部分不應(yīng)由上訴人承擔(dān)問題，經(jīng)查，原審法院對被上訴人所支出的醫(yī)藥費(fèi)用并未予以審理及論處，故上訴人的此項(xiàng)上訴請求無事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律得當(dāng)，依法應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1，856.00元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長王瑩
代理審判員朱丹
代理審判員楊名環(huán)
二〇一五年五月六日
書記員夏銘銘