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（2015）自民三終字第117號 人身保險合同糾紛 二審 民事 自貢市中級人民法院 2015-10-10

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地四川省自貢市自流井區(qū)。
負(fù)責(zé)人唐揚(yáng)，經(jīng)理。
委托代理人劉濤，男，漢族，公司員工，住四川省彭州市。
被上訴人（原審原告）榮縣廣順XX，住所地四川省榮縣。
負(fù)責(zé)人朱德才，合伙事務(wù)執(zhí)行人。
委托代理人楊洪峰，四川崇理律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人榮縣廣順XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省榮縣人民法院（2015）榮民二初字第151號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人劉濤，被上訴人榮縣廣順XX的委托代理人楊洪峰到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
原審法院查明，2013年8月，榮縣廣順XX向某保險公司投保醫(yī)療責(zé)任保險，保險期限為2013年8月3日至2014年8月2日止，累計賠償限額800000元，每次或每人賠償限額（含精神損害賠償）為400000元。2014年4月8日，患者鄒淑英到榮縣廣順XX處就醫(yī)，行痔瘡手術(shù)，手術(shù)中出現(xiàn)病危癥狀，送自貢市第四人民醫(yī)院搶救，于2014年4月11日15時左右死亡。經(jīng)尸檢和鑒定：榮縣廣順XX對鄒淑英的診療行為存在過錯，過錯參與度為80%。鄒淑英死亡后，其家屬主張榮縣廣順XX賠償，在榮縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會主持調(diào)解下，榮縣廣順XX一次性賠償鄒淑英家屬230000元，并承擔(dān)鄒淑英在自貢市第四人民醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)17610.95元及尸檢、鑒定和火化費(fèi)等費(fèi)用3400元。保險事故發(fā)生后，榮縣廣順XX及時報告了某保險公司，某保險公司也派員到場了解情況，并參與事故處理，后因保險賠償金額未達(dá)成一致意見，致榮縣廣順XX提起訴訟。請求判令某保險公司支付賠償款247610.95元及尸檢、鑒定、火化費(fèi)等3400元。
另查明，死者鄒淑英（出生1959年8月15日）生前雖系農(nóng)村戶口，但長期生活并居住在榮縣于佳鄉(xiāng)街道社區(qū)，照顧其孫子上學(xué)，其生活來源于其子女在省外的城鎮(zhèn)務(wù)工供養(yǎng)。鄒淑英死亡造成損失為：喪葬費(fèi)20897.50元（41795元/年÷12月×6月）、死亡賠償金447360元（22368元/年×20年）、精神損害撫慰金98058元（16343元年/年×6年）、處理事故誤工、交通費(fèi)10000元、尸檢和鑒定費(fèi)3400元，合計579697.50元。
原審法院認(rèn)為：《中華人民共和國合同法》第八條規(guī)定：“依法成立的合同，對當(dāng)事人具有法律約束力。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保護(hù)?！睒s縣廣順XX與某保險公司之間就醫(yī)療責(zé)任建立保險合同關(guān)系，約定了雙方權(quán)利義務(wù)，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，雙方應(yīng)按合同約定和法律規(guī)定，全面履行各自的義務(wù)?！吨腥A人民共和國保險法》第六十五條規(guī)定：“保險人對責(zé)任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或合同的約定，直接向該第三者賠償保險金。責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)模ｋU人不得向被保險人賠償保險金。責(zé)任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險?！钡诹鶙l規(guī)定：“責(zé)任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險人支付的仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他必要的費(fèi)用，除合同另有約定外，由保險人承擔(dān)?！北景钢校瑯s縣廣順XX按約定履行了交納保費(fèi)等義務(wù)。責(zé)任保險事故發(fā)生后，某保險公司應(yīng)按約定承擔(dān)保險責(zé)任，其拒絕承擔(dān)保險責(zé)任，造成本案糾紛，應(yīng)承擔(dān)本案全部責(zé)任。相關(guān)證據(jù)證明死者鄒淑英生前長期居住生活在城鎮(zhèn)，死亡賠償應(yīng)按當(dāng)年城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。通過調(diào)解方式，榮縣廣順XX實(shí)際支付死者鄒淑英的家屬賠償款230000元，未超過醫(yī)患糾紛損失總額的80%，也未超出雙方約定保險賠償限額，榮縣廣順XX的賠償行為及結(jié)果，并無不當(dāng)。故榮縣廣順XX請求某保險公司支付賠償款及相關(guān)費(fèi)用的主張，予以支持。據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第六十五條、第六十六條的規(guī)定，判決：某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)支付榮縣廣順XX保險賠償款247610.95元及尸檢、鑒定費(fèi)3400元，合計251010.95元。案件受理費(fèi)2507元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱，一、一審判決超越保險范圍，違反合同約定判決上訴人承擔(dān)全部賠償責(zé)任錯誤。被上訴人投保了醫(yī)療責(zé)任險，該保單為記名保單，投保醫(yī)務(wù)人員共計25人，并附醫(yī)務(wù)人員清單。根據(jù)雙方簽訂的醫(yī)療責(zé)任保險條款第三條的約定，保險人僅對被保險人所投保的醫(yī)務(wù)人員的診療行為承擔(dān)賠償責(zé)任。而本案參與鄒淑英診療和搶救的人員有6人，只有2人在被上訴人與上訴人訂立保險合同時提供的醫(yī)務(wù)人員名單范圍，應(yīng)當(dāng)按六分之二的比例承擔(dān)理賠責(zé)任。二、一審判決不顧保險合同責(zé)任免除的約定，判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任錯誤。根據(jù)保險條款第五條約定以及第二十六條的約定，被上訴人在索賠時和一審訴訟中，未提供本次事故參與的醫(yī)務(wù)人員除黃小春以外的其他人員的資格和執(zhí)業(yè)證明、勞動關(guān)系證明，這是被上訴人的義務(wù)。否則，上訴人不負(fù)責(zé)賠償。綜上，一審認(rèn)定事實(shí)不清，違反法律規(guī)定和約定。請求二審撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求并由被上訴人承擔(dān)一、二審的全部訴訟費(fèi)用。
被上訴人榮縣廣順XX答辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持，請求駁回上訴，維持原判，一、二審案件受理費(fèi)由上訴人承擔(dān)。
在本院二審中，上訴人與被上訴人均未提交新的證據(jù)。
本院查明的案件事實(shí)與一審查明的一致，本院予以確認(rèn)。
在本院審理中，雙方當(dāng)事人對黃小春屬投保的醫(yī)務(wù)人員名單中一員，并屬于鄒淑英主治醫(yī)師，具有醫(yī)務(wù)人員的資格和執(zhí)業(yè)證明、勞動關(guān)系證明等事實(shí)無異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人與被上訴人簽訂的保險合同合法有效。醫(yī)療責(zé)任保險條款第三條約定：在保險期間或保險合同載明的追溯期內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在從事診療護(hù)理活動時，因過失造成患者人身損害，由患者或其近親屬在保險期間內(nèi)首次向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償。本案投保人以及被保險人均為榮縣廣順XX，其醫(yī)務(wù)人員清單僅僅作為附件。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員變動也是經(jīng)營的正?，F(xiàn)象，投保時提供的人員名單僅僅是當(dāng)時投保人經(jīng)營規(guī)模、醫(yī)療能力等信息的反映。雖然本次醫(yī)療事故當(dāng)中參與的人員有四人不在投保人員名單當(dāng)中，但主治醫(yī)生黃小春屬于投保的醫(yī)院的醫(yī)生，其對鄒淑英的病情診斷和治療起決定作用，對于造成的醫(yī)療事故，主治醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任；同時，也無證據(jù)證明其他參與人員存在過錯；且上述保險條款并未約定參加治療、搶救等的輔助人員均必須是投保的醫(yī)務(wù)人員，也未約定按比列賠付的條款。故對于被保險人的醫(yī)務(wù)人員在從事診療護(hù)理活動時，因過失造成患者人身損害，保險公司理應(yīng)按合同約定負(fù)責(zé)賠償。上訴人主張保險人應(yīng)按六分之二的比例承擔(dān)理賠責(zé)任的上訴理由不能成立，本院不予支持。
保險條款第五條約定：“出現(xiàn)下列情形時，保險人不負(fù)責(zé)賠償：（一）未經(jīng)國家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的診療護(hù)理工作；……”以及第二十六條“被保險人請求賠償時，應(yīng)向保險人提供下列證明和材料：（二）有關(guān)責(zé)任人的資格和執(zhí)業(yè)證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與責(zé)任人的勞動關(guān)系證明……?！北景钢校u淑英到被上訴人處就醫(yī)、入院、手術(shù)、搶救等均是由主治醫(yī)生黃小春負(fù)責(zé)，其擁有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，屬于合法執(zhí)業(yè)；同時，根據(jù)保險條款第二十六條約定，索賠時應(yīng)提供“有關(guān)責(zé)任人”的資格和執(zhí)業(yè)證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與責(zé)任人的勞動關(guān)系證明，但“有關(guān)責(zé)任人”概念不明確、具體，該條款也未約定應(yīng)提供全部醫(yī)療參與人的相關(guān)證明。對于上述格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋，故被上訴人在理賠時提供了鄒淑英的主治醫(yī)生黃小春的資格和執(zhí)業(yè)證明、勞動關(guān)系證明等，應(yīng)視為榮縣廣順XX完成了合同約定的義務(wù)，上訴人拒賠不符合合同約定。上訴人認(rèn)為索賠時被保險人應(yīng)提供事故參與的所有醫(yī)務(wù)人員的資格和執(zhí)業(yè)證明、勞動關(guān)系證明的理由不符合合同約定，本院不予支持。被保險人榮縣廣順XX的醫(yī)務(wù)人員在從事診療護(hù)理活動時，因過失造成患者人身損害，已經(jīng)給予賠償，且該賠償數(shù)額沒有超過上訴人的保險理賠限額，上訴人某保險公司應(yīng)向被上訴人予以賠償。
綜上，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充分，適用法律正確，實(shí)體處理恰當(dāng)，依法應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5014元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長馬超
審判員張俊
代理審判員楊勝果
二〇一五年十月十日
書記員孫良