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（2015）鄂武漢中民二終字第00340號 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 武漢市中級人民法院 2015-05-12

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：羅X，該支公司經(jīng)理。
委托代理人：黃X，中聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司武漢中心支公司員工。
被上訴人（原審原告）：劉XX。
委托代理人：朱XX，湖北君博律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：朱X。
被上訴人（原審被告）：張XX（曾用名張寶煌）。
以上兩被上訴人共同委托代理人：黃XX。
上訴人為與被上訴人劉XX、朱X、張XX機(jī)動車交通責(zé)任糾紛一案，不服湖北省武漢市江夏區(qū)人民法院（2014）鄂江夏山民初字第00965號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年3月31日公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人黃X，被上訴人劉XX的委托代理人朱XX，被上訴人朱X、張XX的共同委托代理人黃XX到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明：2014年8月11日15時許，張XX駕駛鄂JXXX38小轎車載乘朱X沿江夏區(qū)陽光大道由北向南行駛至“五菱汽車”專賣店路段，向左變更車道時，遇邵某甲駕駛鄂AXXX16出租車載乘原告劉XX及段某甲、費(fèi)某甲、段某乙沿陽光大道由北向南駛來，兩車發(fā)生碰撞，造成劉XX及段某甲、費(fèi)某甲、段某乙受傷、兩車受損的交通事故。事故發(fā)生后，劉XX被送往武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院、中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院門診治療1天、住院治療24天，共用去醫(yī)療費(fèi)29219.75元。其中張XX墊付了8600元。劉XX出院診斷為：1、胸部閉合性損傷1.1雙肺挫傷；2、左小腿軟組織挫傷；3、鼻中隔偏曲；4、左乳纖維脂肪瘤。出院醫(yī)囑為：1、注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)；2、出院后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸外科繼續(xù)治療；3、2周后骨科門診復(fù)查；4、不適隨診。診斷證明書中醫(yī)生意見為：1、全休3個月；2、不適隨診。同年8月28日，武漢市公安局江夏區(qū)分局交通巡邏民警大隊(duì)作出夏公交認(rèn)字（2014）第C14081115號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定張XX負(fù)此次事故全部責(zé)任。
另查明：劉XX系農(nóng)業(yè)居民戶口，居住于湖北省武漢市江夏區(qū)，該村屬于城中村。2010年8月起，劉XX在武漢市江夏區(qū)某某第一酒家務(wù)工，月薪2200元。朱X系鄂JXXX38牌號車車主，該車在某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和限額500000元不計(jì)免賠的第三者責(zé)任險(xiǎn)。朱X系張XX兒媳，事發(fā)時，張XX駕駛鄂JXXX38牌號車送朱X外出辦事。
本次事故其他傷者段某甲、費(fèi)某甲、段某乙已另案起訴。
段某甲、費(fèi)某甲、段某乙不要求與劉XX在交強(qiáng)險(xiǎn)中按比例分配。
原審認(rèn)為：張XX駕駛機(jī)動車變更車道時影響相關(guān)車道內(nèi)的車輛通行，違反《中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例》第四十四條第二款的規(guī)定，是造成此次事故的直接原因，應(yīng)負(fù)此次事故全部責(zé)任。朱X在本次事故中無過錯，不承擔(dān)賠償責(zé)任。雙方當(dāng)事人對上述交通事故認(rèn)定不持異議，法院對該交通事故認(rèn)定予以采信。劉XX非醫(yī)保用藥系遵從醫(yī)囑所需必要合理費(fèi)用，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是具有福利性質(zhì)的社會保險(xiǎn)制度，對用藥范圍有一定限制，而保險(xiǎn)合同是商業(yè)性質(zhì)，收取的商業(yè)性保費(fèi)金額遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對于參保的利益期待遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如保險(xiǎn)公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻只按國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信，故某保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥的辯稱意見法院不予采納。劉XX雖已年滿55歲，但仍享有從事力所能及勞動的權(quán)利，故某保險(xiǎn)公司關(guān)于不應(yīng)賠償誤工費(fèi)的辯稱意見法院不予采納。劉XX主張的醫(yī)療費(fèi)用29219.75元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)360元、營養(yǎng)費(fèi)360元合法有據(jù)，法院予以支持。其誤工費(fèi)請求過高，法院按照其日平均工資標(biāo)準(zhǔn)73.33元及誤工115天計(jì)算，核定支持8433元。其護(hù)理費(fèi)請求過高，法院參照湖北省居民服務(wù)業(yè)日平均工資71.25元及住院24天計(jì)算，核定支持1710元。其交通費(fèi)請求過高，法院參照其就醫(yī)所需酌定支持500元。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條及《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十五條的規(guī)定，劉XX上述經(jīng)依法核定的損失，由某保險(xiǎn)公司先在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)予以賠償，超出部分在第三者責(zé)任險(xiǎn)的限額內(nèi)按責(zé)賠償。張XX已墊付的費(fèi)用在賠償款中應(yīng)由劉XX受償后予以返還。綜上，劉XX合理的訴訟請求法院予以支持，朱X、張XX、某保險(xiǎn)公司合理的辯稱意見法院予以采納。據(jù)此，法院為維護(hù)道路交通安全秩序，保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第四十八條、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十五條以及《中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例》第四十四條第二款的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償劉XX21363元；二、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)在第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償劉XX19219.75元；三、劉XX于判決生效后十日內(nèi)返還張XX8600元；四、駁回劉XX的其它訴訟請求。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)424元，減半收取212元，共計(jì)533元，由張XX負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱：一、劉XX提供的誤工證明顯示每月的工資為2200元，未提供實(shí)際收入減少證明，原審僅憑一份工資證明認(rèn)定，對此，誤工證明合法性存在異議；二、原審認(rèn)定誤工費(fèi)過高；三、應(yīng)剔除非醫(yī)保用藥。請求二審撤銷原審判決，改判扣減其多承擔(dān)12000元的保險(xiǎn)賠款，二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。
劉XX請求二審駁回上訴，維持原審判決。
朱X、張XX請求二審駁回上訴，維持原審判決。
二審審理中，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。對一審查明的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，一、關(guān)于誤工費(fèi)的問題。上訴人某保險(xiǎn)公司認(rèn)為原審認(rèn)定誤工費(fèi)過高，但其又不能提供充足的證據(jù)支持其觀點(diǎn)，根據(jù)誰主張誰舉證的原則，上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。二、關(guān)于非醫(yī)保用藥的費(fèi)用是否應(yīng)支持的問題。1、對于“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”的條款存在不同理解，應(yīng)作出不利于保險(xiǎn)公司的理解；2、即使可以明確理解為“非醫(yī)保用藥不賠”，保險(xiǎn)公司不能證明其盡到了明確告知和解釋的義務(wù)，也應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠的責(zé)任；3、國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是具有福利性的社會保險(xiǎn)制度，對用藥的范圍有一定的限制，而保險(xiǎn)合同是純商業(yè)性質(zhì)，收取的商業(yè)性保費(fèi)金額遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對于參保的利益期待遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻只按國家醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信。故對某保險(xiǎn)公司認(rèn)為非醫(yī)保用藥費(fèi)用應(yīng)于扣除的上訴主張，本院不予支持。
綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)424元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長彭顯海
審判員張海鵬
審判員劉暢
二〇一五年五月十二日
書記員王歆旺