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（2015）廣安民終字第454號(hào) 合同糾紛 二審 民事 廣安市中級(jí)人民法院 2015-07-16

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地：廣安市廣安區(qū)。
負(fù)責(zé)人胡敏，總經(jīng)理。
委托代理人文自運(yùn)，男，生于1964年12月13日，漢族，住四川省廣安市廣安區(qū)，系公司員工。
被上訴人（原審原告）廣安市廣安區(qū)第二建筑公司，住所地：廣安區(qū)。
法定代表人王天信，系公司經(jīng)理。
委托代理人楊文明，廣安市天賜法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人廣安市廣安區(qū)第二建筑公司（以下簡(jiǎn)稱第二建筑公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省廣安市廣安區(qū)人民法院（2015）廣安民初字第199號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審審理查明：2013年10月11日，第二建筑公司作為投保人在某保險(xiǎn)公司處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司向第二建筑公司出具了保單，雙方約定：保險(xiǎn)期間為2013年10月12日0時(shí)起至2014年3月10日24時(shí)止；保險(xiǎn)金額為意外傷害保險(xiǎn)每人600000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)每人60000元；被保險(xiǎn)人共50人（詳見(jiàn)被保險(xiǎn)人清單），保險(xiǎn)費(fèi)12000元。某保險(xiǎn)公司明確收取保費(fèi)時(shí)間為保單生成當(dāng)日，保單所附某保險(xiǎn)公司《建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》主要內(nèi)容為：本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及保單等組成；除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的殘疾或燒傷保險(xiǎn)金的收益人為被保險(xiǎn)人本人；約定的殘疾保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因至本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡(jiǎn)稱《給付表一》）所列殘疾。保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單據(jù)的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該殘疾金所對(duì)應(yīng)的給付比例，給付殘疾保險(xiǎn)金；如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任（注：此款項(xiàng)文字采用的是普通印刷字體）。所附某保險(xiǎn)公司《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條第（一）項(xiàng)約定：保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠后按80%的給付比例，應(yīng)按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。
2013年11月21日，第二建筑公司職工張飛飛在上班時(shí)，在工作場(chǎng)所從事搭建鋼管時(shí)不慎受傷，在廣安市人民醫(yī)院住院131天，用去醫(yī)療費(fèi)49391.49元。2014年5月16日經(jīng)廣安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷者張飛飛傷殘等級(jí)為9級(jí)。在廣安市廣安區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)主持下及張飛飛作出讓步的前提下，第二建筑公司與張飛飛達(dá)成調(diào)解協(xié)議：由第二建筑公司一次性支付張飛飛續(xù)醫(yī)費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、鑒定檢查費(fèi)、交通費(fèi)等工傷補(bǔ)償費(fèi)用共計(jì)120000元。同日，張飛飛向第二建筑公司出具收條，收到該公司工傷賠償款120000元。且張飛飛通過(guò)書(shū)面方式將建筑工程施工人員團(tuán)體意外保險(xiǎn)請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第二建筑公司，由第二建筑公司行使保險(xiǎn)金理賠的一切訴訟及其他權(quán)利。并將權(quán)利轉(zhuǎn)讓情況書(shū)面通知了某保險(xiǎn)公司，某保險(xiǎn)公司已確認(rèn)收到該通知。
一審訴訟中，某保險(xiǎn)公司提出對(duì)傷者張飛飛的傷殘等級(jí)按《建筑工程施工人員團(tuán)體人身傷害意外保險(xiǎn)條款》約定的標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（給付表一）》對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定的申請(qǐng)。一審法院對(duì)某保險(xiǎn)公司的鑒定申請(qǐng)予以準(zhǔn)許并委托四川求實(shí)司法鑒定所進(jìn)行鑒定，但因申請(qǐng)事項(xiàng)所依據(jù)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)屬于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，該所作出不受理此鑒定事項(xiàng)的決定。
一審法院審理認(rèn)為：某保險(xiǎn)公司與第二建筑公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。被保險(xiǎn)人張飛飛自愿將保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第二建筑公司，且書(shū)面通知了某保險(xiǎn)公司，第二建筑公司因此取得向某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求支付保險(xiǎn)金的權(quán)利，故第二建筑公司是本案適格的訴訟主體。某保險(xiǎn)公司辯稱“《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》中第五條第（二）項(xiàng)約定被保險(xiǎn)人的傷殘程度不在所附《給付表一》之列的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任，本案中被保險(xiǎn)人張飛飛的傷殘程度不在約定之列，我公司不應(yīng)承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任”。這一約定條款是免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向被投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。本案中免除殘疾保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容文字是采用普通印刷字體，不足以引起投保人注意，也未作其他明顯標(biāo)志，同時(shí)也未另行作明確說(shuō)明，故某保險(xiǎn)公司辯稱的免責(zé)條款對(duì)被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力，某保險(xiǎn)公司辯稱的意見(jiàn)不成立，不符合法律規(guī)定，本院不予以支持。第二建筑公司要求某保險(xiǎn)公司按工傷標(biāo)準(zhǔn)依《保險(xiǎn)合同》的約定進(jìn)行賠償?shù)脑V訟請(qǐng)求符合法律規(guī)定，本院予以支持。同時(shí)依《保險(xiǎn)合同》的約定意外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在扣除100元后按80%的給付比例賠付，則應(yīng)賠付39433.19元。第二建筑公司訴訟請(qǐng)求賠償意外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為49391.49元，對(duì)超出的9958.3元不予支持。某保險(xiǎn)公司辯稱“要按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定剔除15%自費(fèi)藥品費(fèi)用后再扣100元，其余部分按80%賠付”的理由不成立，不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十七條第二款之規(guī)定，判決：限某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)賠付給廣安市廣安區(qū)第二建筑公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金120000元及意外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)39433.19元。
上訴人訴稱
一審宣判后，上訴人某保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：1.一審法院受理本案后，上訴人針對(duì)張飛飛的傷殘等級(jí)向一審法院提交了重新鑒定的申請(qǐng)書(shū)，請(qǐng)求按照保險(xiǎn)條款中約定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行重新鑒定，后一審法院告知上訴人本案鑒定終結(jié)，并按照工傷九級(jí)判決上訴人承擔(dān)傷殘賠償費(fèi)用，是對(duì)本案事實(shí)認(rèn)定不清。請(qǐng)求二審法院對(duì)張飛飛的傷殘等級(jí)按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行重新鑒定。2.附加醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償應(yīng)按照傷者總醫(yī)療費(fèi)用剔除15%自費(fèi)藥品后，扣除100元免賠額，剩余部分的80%由上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷原審判決，改判上訴人不承擔(dān)意外傷害保險(xiǎn)賠償責(zé)任；上訴人承擔(dān)的附加醫(yī)療保險(xiǎn)賠償費(fèi)用按傷者總醫(yī)療費(fèi)用剔除15%自費(fèi)藥品后，扣除100元免賠額，剩余部分的80%計(jì)算；本案上訴費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人第二建筑公司在二審中答辯稱：1.上訴人稱應(yīng)按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行鑒定理由錯(cuò)誤。上訴人所主張的保險(xiǎn)條款約定的給付標(biāo)準(zhǔn)系免責(zé)條款，且上訴人就該條款未對(duì)被上訴人進(jìn)行提示和明確說(shuō)明，所以該條款對(duì)被上訴人不發(fā)生法律效力。同時(shí)，因上訴人主張的標(biāo)準(zhǔn)并非國(guó)家通用標(biāo)準(zhǔn)，所以鑒定機(jī)構(gòu)也無(wú)法按照該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。2.上訴人所主張的醫(yī)療費(fèi)賠付方式錯(cuò)誤，雙方約定的給付方式為“附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)免賠額100元，賠付比例80%?！?.被上訴人所主張的保險(xiǎn)賠償金額并未超過(guò)合同約定的保險(xiǎn)金額。綜上，請(qǐng)求二審法院駁回上訴、維持原判。
二審審理查明的事實(shí)與一審查明事實(shí)基本一致。另查明：2013年10月11日，某保險(xiǎn)公司向第二建筑公司出具的保單載明參保的工程項(xiàng)目名稱為“鄒國(guó)燈等人合伙建房工程”。2014年4月9日，廣安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)中查明張飛飛于2013年11月21日在第二建筑公司承建的“鄒國(guó)燈等人合伙建房工程”從事搭建鋼管的小工工種活時(shí)受傷，并認(rèn)定張飛飛的受傷性質(zhì)為工傷。
本院認(rèn)為，上訴人與被上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，合法有效，雙方均應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的內(nèi)容履行各自的義務(wù)。保險(xiǎn)期間，張飛飛于被上訴人投保的工程項(xiàng)目的施工過(guò)程中受傷，已被主管行政機(jī)關(guān)認(rèn)定為工傷、傷殘九級(jí)，故張飛飛的受傷系合同約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。上訴人稱應(yīng)對(duì)張飛飛的受傷按保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》重新進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，只有符合該表所列殘疾之一的，其才應(yīng)給付殘疾保險(xiǎn)金。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’。”的規(guī)定，上訴人所主張的應(yīng)按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行鑒定和按比例給付的保險(xiǎn)條款系免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！钡囊?guī)定，上訴人未提供證據(jù)證明其就該免責(zé)條款向被上訴人作出了提示和明確的說(shuō)明，故該免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款對(duì)被上訴人不發(fā)生法律效力。其次，上訴人所主張的鑒定標(biāo)準(zhǔn)系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，非國(guó)家統(tǒng)一適用的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，而張飛飛經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定部門按照工傷傷殘等級(jí)鑒定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)鑒定為傷殘等級(jí)九級(jí)，符合其受傷性質(zhì)且符合法律規(guī)定。故上訴人主張對(duì)張飛飛的受傷進(jìn)行重新鑒定沒(méi)有法律和事實(shí)依據(jù)，對(duì)上訴人請(qǐng)求駁回被上訴人要求上訴人給付殘疾保險(xiǎn)金的上訴主張，本院不予支持。
上訴人向被上訴人出具的保單和所附《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中均約定保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠后按80%的給付比例。故上訴人主張附加醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償應(yīng)按照傷者總醫(yī)療費(fèi)用剔除15%自費(fèi)藥品后，扣除100元免賠額，剩余部分的80%由上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任，沒(méi)有事實(shí)依據(jù)，亦不符合合同約定，故對(duì)上訴人的該項(xiàng)上訴主張，本院亦不予支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴、維持原判。
二審案件受理費(fèi)3500元由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)張學(xué)明
代理審判員成琪
代理審判員蔣瀕
二〇一五年七月十六日
書(shū)記員陳雪