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（2015）成民終字第175號 人身保險合同糾紛 二審 民事 成都市中級人民法院 2015-02-03

上訴人（原審被告）：甲保險公司。住所地：成都市青羊區(qū)。
負責人：張X乙，總經理。
委托代理人：肖XX，四川路石律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，漢族，住四川省金堂縣。
委托代理人：尹XX，金堂縣隆盛法律服務所法律工作者。
上訴人與被上訴人張X甲人身保險合同糾紛一案，不服成都市青羊區(qū)人民法院（2014）青羊民初字第284號民事判決，向本院提起上訴，本院于2014年12月12日受理后，依法組成合議庭，于2015年1月26日公開開庭進行了審理。上訴人甲保險公司的委托代理人肖XX，被上訴人張X甲的委托代理人尹XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審查明，張X甲在甲保險公司處購買兩份太平洋保險“尊享人生”個人人身意外傷害保險，并收到兩張“尊享人生”激活式保險卡，卡號分別為ZKXXX00041357、ZKXXX00041358，保險期間均自2012年9月13日起至2013年9月12日止，“尊享人生”激活式保險卡使用指南上載明：“尊享人生”個人人身意外傷害保障包括意外醫(yī)療（免賠100元，賠付比例90%）保額20000元、意外傷害住院津貼（免賠3天）30元／天；“尊享人生”激活式保險卡使用指南中太平洋保險《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》第五條載明：“本保險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本保險合同外還可從其它保險計劃（包括農村合作醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、工作單位、本公司在內的任何商業(yè)保險機構等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額按照合同約定給付保險金?！保谑鶙l載明：“保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任”。
金堂縣第一人民醫(yī)院“住院病案首頁”載明：張X甲于2013年8月19日通過急診入院，于2013年10月17日出院，主要診斷為右額葉腦挫裂傷并血腫，損傷的外部原因為騎電瓶車自己摔倒。
張X甲提供的金堂縣第一人民醫(yī)院的住院費結算票據復印件（票據號為0865926573）上蓋有金堂縣第一人民醫(yī)院收費專用章，該票據復印件載明張X甲的住院費用結算為58561.63元，張X甲提供的三張四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位門診票據原件載明張X甲于2013年8月19日向金堂縣第一人民醫(yī)院分別現金支付1186元、1331元、238.4元。
金堂縣金龍鎮(zhèn)良園村村民委員會于2013年11月24日出具一份經其蓋章的《證明》一份，內容為證明張X甲未在金堂縣金龍鎮(zhèn)良園村購買農村養(yǎng)老保險及醫(yī)療保險；該《證明》上還有金堂縣金龍鎮(zhèn)人民政府和金堂縣社會保險事業(yè)管理的蓋章。
原審認定上述事實的證據有：身份信息、“尊享人生”保險卡及其使用指南、住院病案、四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位門診票據、《證明》等。
原審法院認為，張X甲在甲保險公司處購買“尊享人生”激活式保險卡，雙方成立合法有效的保險合同關系，均應按照保險條款約定履行合同義務。關于甲保險公司的拒賠理由，原審法院認為，根據雙方約定的保險條款第十六條之約定，張X甲應提交醫(yī)療費用原始票據向甲保險公司申請索賠，但本案保險金申請人張X甲因原始票據丟失而無法提供醫(yī)藥費原始票據。但張X甲提供住院費結算票據復印件上因為其有醫(yī)院的蓋章確認，可以證明張X甲住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用項目、金額，其真實性原審法院予以采信。且甲保險公司在開庭后未向原審法院提出醫(yī)療費鑒定申請也未就醫(yī)療費賠付數額的異議提出證據加以證明，且票據上的費用均發(fā)生在保險期間內，故甲保險公司應按合同約定向張X甲賠付保險金。同時，根據保險合同的約定內容，本案保險合同為費用補償型保險合同，張X甲向原審法院提交金堂縣金龍鎮(zhèn)良園村村民委員會、金堂縣金龍鎮(zhèn)人民政府、金堂縣社會保險事業(yè)管理蓋章的《證明》，該《證明》內容為證明張X甲既未投保其他公司保險，也未就此次事故向其他任何責任方獲得保險賠償，甲保險公司未對該《證明》提出的異議主張向原審法院進行舉證證明，根據“誰主張誰舉證”，甲保險公司沒有提出證據證明張X甲通過其他途徑獲得保險事故賠付，應承擔舉證不能的后果，故甲保險公司應按約承擔保險金給付責任。根據保險合同約定，張X甲買了兩份“尊享人生”保險，意外醫(yī)療費保險限額即為40000元，張X甲的實際醫(yī)療費已超過該保險限額，故本保險合同的意外醫(yī)療保險賠付額以40000元為限；另外，張X甲住院天數為61天，根據保險合同約定，甲保險公司還需向張X甲賠付意外傷害住院津貼（61天-3天）×30元／天×2=3480元。綜上，張X甲的全部訴訟請求成立，原審法院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條、第一百六十條、第一百六十一條之規(guī)定，判決：甲保險公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內向張X甲支付意外傷害醫(yī)療費40000元，意外傷害住院津貼3480元，共計43480元。案件受理費887元，減半收取444元，由甲保險公司承擔。
上訴人訴稱
宣判后，甲保險公司不服，向本院提起上訴，請求：撤銷（2014）青羊民初字第284號判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。理由為：一、原審未查清事實。1.張X甲的受傷原因僅有醫(yī)院出院證明中張X甲的陳述，沒有目擊人員證明，事故發(fā)生原因、性質無法確定；2.張X甲丟失醫(yī)療票據系個人單方陳述，沒有證據佐證；3.張X甲提供的未購買社保證明不能證明沒有在商業(yè)保險機構購買有關保險并已進行了報銷。二、原審適用法律錯誤。原審舉證責任分配不當，根據保險合同第十六條約定，張X甲應當提交醫(yī)療票據原件等資料。
被上訴人張X甲辯稱：原審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
被上訴人張X甲為證明其未購買醫(yī)療保險，向本院提交金堂縣醫(yī)療保險管理局《關于張X甲的醫(yī)療保險參保證明》，擬證明張X甲2013年未參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，也沒有參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。經質證，上訴人甲保險公司對該證據真實性無異議。
本院經審理查明的事實與原審一致。
本院認為，本案二審爭議焦點為以下三點，現分別評議如下：
一、關于事故原因。按照保險條款第十六條第（6）項的約定，保險金申請人應提交所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的證明和資料。張X甲為證明其事故性質及原因，提交了金堂縣第一人民醫(yī)院《外科住院病歷》，該病歷中載明“患者于入院前1小時在當地馬路上騎電瓶車時自己摔倒……立即呼120送入我院……”。本院認為，該證據載明的內容雖系張X甲的陳述，但內容系事故發(fā)生后第一時間產生，應為真實表述。且該事故的發(fā)生導致張X甲顱腦受損，入院后一度昏迷，在該種情況下要求其固定相關證據超出張X甲當時的能力范圍。故本院對張X甲陳述的事故原因予以認可。
二、關于張X甲提供的住院費用結算票據能否用于證明其主張。依照保險條款第十六條之規(guī)定，保險金申請人應提交醫(yī)藥費原始單據，但該條同時提出，保險金申請人因特殊原因不能提供的，應提供其他合法有效的材料。本院認為，根據該條款的內容，提交原始單據的目的在于保險人核實申請的真實性。張X甲陳述住院費用結算票據已經丟失，提交了金堂縣第一人民醫(yī)院加蓋收費專用章的復印件。本院認為，該票據雖并非原始票據，但能夠證明張X甲住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用項目、金額，且票據中加蓋了金堂縣第一人民醫(yī)院的收費專用章，屬于合法有效的材料。故本院認為該證據能夠證明張X甲發(fā)生醫(yī)療費用的主張。
三、關于是否存在已獲得保險賠償的情形。張X甲為證明其未取得保險賠償，提交了金堂縣金龍鎮(zhèn)良園村村民委員會、金堂縣金龍鎮(zhèn)人民政府、金堂縣社會保險事業(yè)管理局蓋章的《證明》、金堂縣醫(yī)療保險管理局出具的《關于張X甲的醫(yī)療保險參保證明》，兩份證明均載明張X甲沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。上訴人甲保險公司認為存在已在其他保險機構報銷的可能，應當提交證據予以證明，上訴人未提交相關證據，應當承擔舉證不能的后果。
綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費負擔方式不變；二審案件受理費887元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長王長軍
代理審判員傅敏
代理審判員陶田源
二〇一五年二月三日
書記員曾雪婷