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（2016）魯06民終1048號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 煙臺(tái)市中級(jí)人民法院 2016-06-07

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：山東省青島市市南區(qū)。
代表人：李培義，總經(jīng)理。
委托代理人：王X，山東齊魯（煙臺(tái)）律師事務(wù)所律師。
委托代理人：武X，山東齊魯（煙臺(tái)）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被上訴人）：遲德行，農(nóng)民。
委托代理人：馬XX，山東崇真律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人遲德行人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服龍口市人民法院（2015）龍商初字第751號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱(chēng)
被上訴人遲德行在一審中起訴稱(chēng)，被上訴人于2014年8月20日在上訴人處投保了兩份齊魯平安福2代卡式意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)分別為：19113101190073769214、19113101190073769215，保險(xiǎn)期間自2014年8月21日至2015年8月20日，每份意外殘疾保險(xiǎn)金額50000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額10000元。2014年9月16日，被上訴人因外傷致頭部受傷，在龍口市人民醫(yī)院住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)19602.38元。被上訴人的傷情經(jīng)煙臺(tái)精神疾病司法鑒定所鑒定為九級(jí)傷殘，被上訴人花費(fèi)鑒定費(fèi)2680元。故訴至法院要求判令上訴人支付被上訴人保險(xiǎn)金112585.58元（其中意外殘疾保險(xiǎn)金90303.2元、鑒定費(fèi)2680元、醫(yī)療保險(xiǎn)金19602.38元），訴訟費(fèi)由上訴人承擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司在一審中辯稱(chēng)，被上訴人按照交通事故標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘鑒定不合理，應(yīng)該按照保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)條款約定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定；不認(rèn)可被上訴人訴稱(chēng)的保險(xiǎn)卡由保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員激活且未告知其免責(zé)條款及殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例，保險(xiǎn)卡是由被上訴人自己激活且上訴人在開(kāi)通過(guò)程中已就保險(xiǎn)條款進(jìn)行了提示和明確告知，上訴人同意賠償被上訴人合理的損失。
原審法院經(jīng)審理查明，2014年8月，被上訴人在上訴人處投保兩份齊魯平安福2代卡式意外傷害保險(xiǎn)，投保人、被保險(xiǎn)人均為被上訴人。保險(xiǎn)單號(hào)分別為：19113101190073769214、19113101190073769215。其中：保險(xiǎn)單號(hào)為19113101190073769214的保單中平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)保額為50000元、平安附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保額為10000元，保費(fèi)為100元，保險(xiǎn)期間自2014年8月21日零時(shí)起至2015年8月20日二十四時(shí)止；保險(xiǎn)單號(hào)為19113101190073769215的保單中平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)保額為50000元、平安附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保額為10000元，保費(fèi)為100元，保險(xiǎn)期間自2014年8月21日零時(shí)起至2015年8月20日二十四時(shí)止。2014年9月16日17時(shí)，被上訴人騎電動(dòng)車(chē)回家時(shí)不慎摔倒，致頭部受傷。被上訴人在龍口市人民醫(yī)院治療，住院21天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)19602.38元。2015年3月18日，經(jīng)被上訴人申請(qǐng)，煙臺(tái)精神疾病司法鑒定所于2015年3月27日作出了關(guān)于被上訴人遲德行的精神傷殘等級(jí)鑒定意見(jiàn)書(shū)，該意見(jiàn)書(shū)依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定，被上訴人遲德行的傷情符合九級(jí)傷殘。被上訴人花費(fèi)鑒定費(fèi)2680元。被上訴人因申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠未果，訴至原審法院。
訴訟中，上訴人要求按《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)遲德行得傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，原審法院未準(zhǔn)許。
被上訴人增加醫(yī)療費(fèi)19602.38元，并已按規(guī)定交納了案件受理費(fèi)。
原審法院認(rèn)為，被上訴人作為被保險(xiǎn)人在上訴人處投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，并支付了保險(xiǎn)費(fèi)，上訴人簽發(fā)了電子保單，保險(xiǎn)合同是合同雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，并不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，原審法院予以確認(rèn)。上訴人主張應(yīng)按照保險(xiǎn)條款規(guī)定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及給付保險(xiǎn)金比例進(jìn)行賠付。人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表系保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中列明的傷殘賠付依據(jù)，該比例表從通常大多數(shù)人的理解角度看，系限制了保險(xiǎn)人的賠償范圍，故該比例表所載條款屬于隱含的免責(zé)條款。作為保險(xiǎn)人的上訴人依法應(yīng)向投保人予以提示和明確說(shuō)明，但上訴人并未舉證證明已向作為投保人的被上訴人進(jìn)行了提示和明確的說(shuō)明，該比例表所載條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生法律效力。被上訴人構(gòu)成九級(jí)傷殘，要求上訴人給付意外傷殘保險(xiǎn)金，按山東省農(nóng)村居民人均純收入11882元×19年×20%×2份＝90303.20元及醫(yī)療費(fèi)19602.38元，該賠償數(shù)額在2份保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，原審法院予以支持。被上訴人委托煙臺(tái)精神疾病司法鑒定作出傷殘鑒定所產(chǎn)生的鑒定費(fèi)2680元，屬于被上訴人為了確認(rèn)傷殘等級(jí)所支出的合理費(fèi)用，應(yīng)由作為保險(xiǎn)人的上訴人承擔(dān)。鑒于本案事實(shí)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第二十三條、第六十四條之規(guī)定，判決：上訴人于判決生效后十日內(nèi)給付被上訴人保險(xiǎn)金109905.58元并承擔(dān)鑒定費(fèi)2680元。如未按判決書(shū)指定的期限履行金錢(qián)給付之義務(wù)，應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2552元，由上訴人負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱(chēng)
一審宣判后，上訴人不服原審判決，向本院提起上訴稱(chēng)，一、原審法院采信煙臺(tái)精神疾病司法鑒定所出具的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)屬于對(duì)事實(shí)查明不清。根據(jù)被上訴人的病歷顯示，被上訴人在事發(fā)后精神正常，該事故并未對(duì)其精神造成傷害，被上訴人提交的精神疾病鑒定意見(jiàn)書(shū)與病歷相矛盾。根據(jù)雙方之間的保險(xiǎn)條款的約定，被上訴人的傷殘程度應(yīng)按照人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表進(jìn)行認(rèn)定，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)被上訴人不構(gòu)成殘疾，原審法院采信司法鑒定意見(jiàn)書(shū)屬于對(duì)事實(shí)查明不清。二、原審法院認(rèn)定上訴人未向被上訴人予以提示和明確說(shuō)明，屬于對(duì)事實(shí)查明不清。本卡式保單由投保人購(gòu)買(mǎi)自行激活投保使用，開(kāi)卡過(guò)程就是權(quán)利義務(wù)說(shuō)明的過(guò)程，本案不適用舉證倒置，原審判決認(rèn)定保險(xiǎn)人無(wú)證據(jù)證明盡到說(shuō)明義務(wù)毫無(wú)依據(jù)。本案中，保險(xiǎn)人已經(jīng)通過(guò)網(wǎng)站上的程序設(shè)置，在激活自助保險(xiǎn)卡的流程中向投保人履行了免責(zé)條款的提示說(shuō)明義務(wù)，符合保險(xiǎn)法及其司法解釋的規(guī)定。保險(xiǎn)人在設(shè)置開(kāi)卡過(guò)程中已證明其已就該條款內(nèi)容以網(wǎng)絡(luò)瀏覽閱讀的形式向投保人作了明確說(shuō)明，投保人閱讀后就已經(jīng)對(duì)投保人產(chǎn)生約束力，因此，保險(xiǎn)人已盡到明確說(shuō)明義務(wù)。原審法院在毫無(wú)法律依據(jù)的情況下將人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表臆測(cè)為免責(zé)條款，并單方面認(rèn)為該比例表應(yīng)當(dāng)加粗加黑，若沒(méi)有加黑加粗就是保險(xiǎn)人沒(méi)有履行明確告知義務(wù)。原審法院的審判邏輯既沒(méi)有法律依據(jù)又違背法理。原審法院避重就輕的否定了上訴人已經(jīng)履行明確告知義務(wù)的事實(shí)，并偷換概念。上訴人在庭審中確定比例表不是免責(zé)條款，但沒(méi)有說(shuō)因?yàn)椴皇敲庳?zé)條款就沒(méi)有進(jìn)行提示。因此，上訴人提交的證據(jù)可以充分證明上訴人針對(duì)合同條款均履行了提示告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)主張權(quán)利，保險(xiǎn)人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷(xiāo)原判，并依法改判或發(fā)回重審。
被上訴人辯稱(chēng)，煙臺(tái)精神疾病司法鑒定所出具的鑒定報(bào)告合法有效，關(guān)于被上訴人的傷殘等級(jí)，需要通過(guò)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定，并不是通過(guò)醫(yī)院病歷記載?？ㄊ奖蔚呢?zé)任免除條款上訴人也應(yīng)進(jìn)行明確說(shuō)明，是否履行了說(shuō)明義務(wù)，上訴人負(fù)有舉證責(zé)任。人身保險(xiǎn)殘疾程度保險(xiǎn)金給付比例表屬于隱含的免責(zé)條款，上訴人未進(jìn)行明確說(shuō)明該比例表對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力。
二審訴訟中，上訴人主張投保人在激活涉案保險(xiǎn)卡的過(guò)程中，網(wǎng)上系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出相關(guān)條款，且其中減輕和免除上訴人責(zé)任的條款均加黑加粗，證明上訴人盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，被上訴人可以隨時(shí)隨地激活保險(xiǎn)卡，所以上訴人對(duì)其開(kāi)卡過(guò)程不具有進(jìn)行記錄的客觀條件，且現(xiàn)在該保險(xiǎn)卡已經(jīng)不銷(xiāo)售了，無(wú)法通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)流程體現(xiàn)提示和明確說(shuō)明的過(guò)程。
本院二審查明的其他事實(shí)與原審法院認(rèn)定的一致。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、上訴人主張的人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表是否屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，如是，則上訴人是否盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)；二、被上訴人提交的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)應(yīng)否采信。
對(duì)焦點(diǎn)一，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋㈡》第九條規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’?！北景钢?，上訴人主張的人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表的主要內(nèi)容為不同殘疾程度的保險(xiǎn)金給付比例，屬于上述司法解釋規(guī)定的比例賠付條款，依法應(yīng)認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋㈡》第十二條規(guī)定：“通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說(shuō)明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。”第十三條規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。”因此，本案中，上訴人應(yīng)舉證證實(shí)其通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與被上訴人訂立本案保險(xiǎn)合同時(shí)，對(duì)免除其責(zé)任的條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明。現(xiàn)上訴人不能提交證據(jù)證實(shí)其在與被上訴人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)對(duì)免除其責(zé)任的條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明，亦不能證實(shí)在相同保險(xiǎn)卡的激活過(guò)程中，其對(duì)免除其責(zé)任的條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)流程，故應(yīng)對(duì)此承擔(dān)舉證不能的法律后果。原告法院認(rèn)定上訴人未舉證證明已向被上訴人進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明，該比例表所載條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生法律效力正確，應(yīng)予維持。
對(duì)焦點(diǎn)二，如上所述，上訴人主張的人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表依法對(duì)被上訴人不產(chǎn)生法律效力，故該比例表不能作為認(rèn)定被上訴人傷殘程度和保險(xiǎn)金賠付金額的依據(jù)。在雙方當(dāng)事人沒(méi)有有效約定的情況下，鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被上訴人的精神傷殘等級(jí)作出認(rèn)定并無(wú)不當(dāng)，可以作為上訴人向被上訴人賠付保險(xiǎn)金的依據(jù)，應(yīng)予采信。另，被上訴人的住院病歷是被上訴人受傷住院期間的情況記錄，而鑒定意見(jiàn)書(shū)是根據(jù)被上訴人的病歷和現(xiàn)狀作出的精神傷殘?jiān)u定，鑒定意見(jiàn)書(shū)與被上訴人的住院病歷并無(wú)可比性，上訴人主張二者相矛盾沒(méi)有依據(jù)，本院不予支持。
綜上，上訴人的上訴理由不成立，原審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款㈠項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2552元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)李學(xué)泉
審判員董玉新
代理審判員紀(jì)曉靜
二〇一六年六月七日
書(shū)記員范子寒