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（2015）南中法民終字第103號 責任保險合同糾紛 二審 民事 南充市中級人民法院 2015-06-20

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人陳良玉，某保險公司經(jīng)理。
委托代理人曾粲，該公司員工。
委托代理人聶毅，該公司員工。
被上訴人（原審原告）閬中中山XX。
法定代表人楊春江，董事長。
委托代理人（特別授權）趙剛，律師。
上訴人因與被上訴人閬中中山XX醫(yī)療責任保險合同糾紛一案，不服四川省閬中市人民法院（2014）閬民初字第4129號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法由民三庭副庭長李衛(wèi)東擔任審判長，與審判員劉大軒、代理審判員董行組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人曾粲、聶毅，被上訴人閬中中山XX的委托代理人趙剛到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
一審原告訴稱
原審查明，2010年6月22日，閬中中山XX在某保險公司處投保了醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任保險，保險單載明：累計賠償限額80萬元；每次事故賠償限額20萬元；每人每次事故賠償限額10萬元；每次事故絕對免賠額為3，000元或損失額的10%，兩者以高者為準；保險期限為2010年6月24日0時起至2011年6月23日24時止；保險費為57，000元。同日，閬中中山XX向某保險公司交納保險費57，000元，并向某保險公司提交了醫(yī)務人員名單。某保險公司向閬中中山XX送達了某保險公司醫(yī)療機構責任保險條款。保險條款第三條約定：在保險期間或保險單載明的追溯期內，被保險人的醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中因醫(yī)療事故造成患者人身損害，被保險人依法承擔的經(jīng)濟賠償責任，且患者在保險期間內首次先被保險人提出賠償請求的，保險人將按照《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律法規(guī)，根據(jù)本合同的約定負責賠償；出現(xiàn)下列任一情形時，保險人不負責賠償：……（四）不屬于醫(yī)療事故的情形；保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎：（一）根據(jù)醫(yī)療事故處理機構的結論。結合《醫(yī)療事故處理條例》確定的項目和標準計算；（二）仲裁機構裁決；（三）人民法院判決；（四）保險人認可的其他方式。2011年1月23日，患者李明英因左眼脹痛、異物感、視力下降到閬中中山XX處檢查治療，入院診斷為：眼葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、左眼繼發(fā)性白內障。入院后第二天，閬中中山XX對李明英增加了優(yōu)降糖片2.5ｍｇ每天2次口服。同月26日6時20分，李明英突然呈現(xiàn)昏迷狀轉入閬中市人民醫(yī)院搶救至同月29日。2011年1月29日，李明英轉入南充市中心醫(yī)院治療至同月31日，李明英病情無明顯改善，病情危重，患者要求出院。李明英出院后于2011年1月31日22時許死亡，次日李明英被土葬。2011年3月10日，南充醫(yī)學會對本病例作出南充醫(yī)鑒（2011）02號醫(yī)療事故技術鑒定書，鑒定結論為：無法判定此例是否構成醫(yī)療事故。2012年4月18日，四川省醫(yī)學會作出醫(yī)鑒（2011）016號醫(yī)療事故技術鑒定書，鑒定結論為：本病例不屬于醫(yī)療事故。2011年5月10日，南充通達司法鑒定所作出南通達司鑒所（2011）臨鑒字第186號鑒定意見書，鑒定意見為：李明英在閬中中山XX住院期間，眼科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)其患“Ⅱ型糖尿病”，未請內科醫(yī)生（內分泌）會診的前提下，使用優(yōu)降糖，由于其用法、用量錯誤，又未監(jiān)測血糖，導致低血糖休克。待后來醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，已出現(xiàn)不可逆轉休克和多器官衰竭，經(jīng)多方搶救無效死亡。2012年5月31日，李明英親屬譙和平、譙歡、譙揚起訴閬中中山XX，要求進行賠償。訴訟中，閬中中山XX申請重新鑒定。法院委托四川求實司法鑒定所進行鑒定，鑒定意見為：閬中中山XX對李明英的治療存在僅查得一次性血糖高，未在內科（內分泌）醫(yī)師會診指導下使用優(yōu)降糖的過錯，以及使用優(yōu)降糖后未監(jiān)控其血糖濃度的過錯；由于未作尸體病理解剖檢驗，其確切死因無法判定，故閬中中山XX對李明英治療過程中存在過錯導致李明英死亡的參與程度不能確定。2013年4月9日，閬中法院作出（2012）閬民初字第2462號民事判決，判決閬中中山XX承擔70%的責任，賠償李明英親屬各項賠償費用257，410.29元（含精神撫慰金5萬元、鑒定費43，00元），并承擔訴訟費6，090元。閬中中山XX不服，上訴至南充中院，2013年8月22日，南充中院作出（2013）南中法民終字第927號民事判決，認為閬中中山XX用藥不慎以及用藥后未進行監(jiān)測是否與李明英的死亡有直接因果關系，該舉證責任應由閬中中山XX承擔，但閬中中山XX未舉證予以證明，其應承擔舉證不力后果。并判決駁回閬中中山XX的上訴，維持原判。之后，閬中中山XX按照生效判決履行了金錢給付義務。閬中中山XX訴至閬中法院，請求判令：某保險公司支付保險金9萬元，并承擔案件訴訟費用。
原判認為，閬中中山XX在某保險公司處投保醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任保險，雙方建立了保險合同關系。保險單載明的內容以及保險條款不違反法律、法規(guī)禁止性規(guī)定，應屬合法有效。案件爭議焦點是，閬中中山XX對李明英治療過程中存在的醫(yī)療過錯導致李明英死亡的參與程度不能確定，依據(jù)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任保險的免責條款中，不屬于醫(yī)療事故的情形，某保險公司是否承擔理賠責任。閬中中山XX對李明英治療過程中存在過錯導致李明英死亡的參與程度不能確定，但通過四川求實司法鑒定所進行鑒定，閬中中山XX對患者的治療過程中存在過錯，無法鑒定出該過錯導致李明英死亡的參與程度，是因未作尸檢。（2013）南中法民終字第927號生效判決認為，不能確定閬中中山XX用藥不慎以及用藥后未進行檢測是否與李明英的死亡有直接因果關系，該舉證責任應由閬中中山XX承擔，但閬中中山XX無證據(jù)予以證明，其應承擔舉證不力的后果。從該民事判決以及（2012）閬民初字第2492后判決書來看，閬中中山XX的醫(yī)療過錯行為是其承擔責任的重要依據(jù)。同時，閬中中山XX和某保險公司形成的醫(yī)療機構責任保險條款第二十四條約定“保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎：……（三）人民法院的判決”。現(xiàn)在閬中中山XX已按生效判決履行了賠償義務。綜上，某保險公司應當按照保險合同的約定承擔保險理賠責任。按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任保險合同的約定，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任保險每次事故保險限額為每次事故每人賠償限額10萬元；每次事故絕對免賠額為3萬元或損失金額的10%，兩者以高者為準。剔除不屬于保險理賠范圍的精神撫慰金、鑒定費，閬中中山XX請求請求某保險公司按約定支付保險金9萬元，經(jīng)審查計算，予以支持。閬中中山XX主張的訴訟費不屬于保險理賠范圍，不予支持。遂判決：某保險公司在判決生效后十日內向閬中中山XX支付醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任保險賠償款9萬元。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱，患者李明英與閬中中山XX系醫(yī)療損害賠償糾紛，閬中中山XX與某保險公司系保險合同糾紛，屬于兩種法律關系。因此（2012）閬民初字第2462號民事判決書、（2013）南中法民終字第927號民事判決書不能對抗保險公司?；颊呃蠲饔⒔?jīng)南充醫(yī)學會、四川省醫(yī)學會鑒定均不屬于醫(yī)療事故，依據(jù)保險合同約定，屬保險公司責任免除范圍。一審中，閬中中山XX未舉證證明當事醫(yī)務人員具有合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格，依據(jù)保險合同約定，發(fā)生保險事故時被保險人或其當事醫(yī)務人員不具有合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格屬于責任免除。請求撤銷原判，改判駁回閬中中山XX的訴訟請求。
被上訴人閬中中山XX辯稱，閬中中山XX投保的醫(yī)療機構責任保險，只要出現(xiàn)了保險條款24條中任何一條，保險公司就應當承擔責任。只要經(jīng)人民法院判決，而閬中中山XX又履行了判決書確定的義務，保險公司應當承擔保險責任。根據(jù)合同法第四十一條規(guī)定，保險合同屬于格式條款。關于免責條款，保險公司在投保時，并未向閬中中山XX作出明確說明。依據(jù)保險法有關規(guī)定，保險公司不應免責。2010年7月1日實施的《侵權責任法》54條規(guī)定，一審法院根據(jù)雙方的約定由保險公司承擔責任，從適用法律上是正確的。某保險公司稱醫(yī)務人員不具有執(zhí)業(yè)資格的情況，閬中中山XX在投保時就提供了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證，而且在投保單的花名冊上也有該醫(yī)師名字。某保險公司的上訴理由均不能成立，請求駁回上訴，維持原判。
二審查明的事實與一審一致。
本院認為，閬中中山XX與某保險公司簽訂的保險合同，意思表示真實，不違反國家法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，雙方均應本著誠實信用原則，誠實地履行義務。閬中中山XX履行了交付保險費義務?；颊呃蠲饔⒃陂佒兄猩絏X就診，與閬中中山XX締結醫(yī)患服務合同，閬中中山XX在履行醫(yī)患服務合同過程中，患者李明英死亡，雙方引發(fā)醫(yī)療損害賠償責任糾紛。雖經(jīng)有關機構鑒定，無法判定李明英死亡的真正原因，該次事故不屬于醫(yī)療事故。但在李明英與閬中中山XX糾紛解決過程中，閬中中山XX窮盡了救濟手段，且仍因李明英死亡一事承擔了責任。而閬中中山XX承擔責任的依據(jù)，是人民法院的生效判決。經(jīng)審查，閬中中山XX在投保時，提供了醫(yī)務人員名單，其中有涉事醫(yī)務人員敬興遠，而某保險公司同意承保，因而某保險公司關于涉事醫(yī)務人員不具有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的理由不能成立，本院不予支持。某保險公司主張的免責理由中，關于案涉事故非醫(yī)療事故而主張免責的理由。經(jīng)查，雖然保險合同約定的免責事由有不屬于醫(yī)療事故情形，但該保險合同同時約定，保險人以人民法院的判決作為理賠基礎；同時，某保險公司未舉出證據(jù)證明在閬中中山XX投保時，對“不屬于醫(yī)療事故的情形”予以說明，且該次事故經(jīng)人民法院生效判決確定，閬中中山XX負有賠償責任并已履行賠償義務。現(xiàn)閬中中山XX依據(jù)生效判決履行賠付義務后，向某保險公司申請理賠，某保險公司應予賠償。原判認定事實清楚，適用法律正確，實體處理適當。某保險公司的上訴理由不能成立，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2，050元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長李衛(wèi)東
審判員劉大軒
代理審判員董行
二〇一五年六月二十日
書記員劉奕汐