亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2015）淄商終字第231號 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 淄博市中級人民法院 2015-08-18

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：山東省淄博市張店區(qū)。
負(fù)責(zé)人：國XX，總經(jīng)理。
委托代理人：李XX，山東致公律師事務(wù)所律師。
委托代理人：劉XX，山東致公律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：徐XX，無業(yè)。
委托代理人：齊XX，山東大地人律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人徐XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省淄博市張店區(qū)人民法院（2014）張商初字第1111號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人李XX、劉XX，被上訴人徐XX的委托代理人齊XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：徐XX系從事貨運(yùn)工作的汽車駕駛員。2014年3月，徐XX與徐慶光等人一同購買了某保險(xiǎn)公司發(fā)行的“隨心寶”保險(xiǎn)卡，其中徐XX購買了三張，其卡號分別為KAXXX400064774、KAXXX400064775、KAXXX400064776。其卡的反面注明此卡要登陸WWW．CPIC．COM．CN／SXP網(wǎng)站或用電話激活，此卡可提供意外險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)等供持卡人選擇。還注明建議持卡人激活前登陸WWW．CPIC．COM．CN／SXP網(wǎng)站或至某保險(xiǎn)公司營業(yè)廳查詢具體條款內(nèi)容?？ū患せ詈?，即視為同意保險(xiǎn)合同內(nèi)容，保險(xiǎn)合同成立，某保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。庭審中，徐XX提交了開票時(shí)間為2014年3月7日、注明付款人為“徐慶光等”、面額為1400.00元的發(fā)票及購卡人名細(xì)單，用以證明徐XX購卡之事實(shí)；并陳述其卡由徐XX自己刮開，用電話激活，某保險(xiǎn)公司工作人員沒有對免責(zé)事項(xiàng)和從事運(yùn)輸行業(yè)人員不屬于承保對象作出說明。某保險(xiǎn)公司則不認(rèn)可徐XX已在某保險(xiǎn)公司處投保，并認(rèn)為其自身網(wǎng)站上的投保信息是不準(zhǔn)確的。為驗(yàn)證三張卡是否已被激活，法庭按照保險(xiǎn)卡載明的卡號和密碼登錄WWW．CPIC．COM．CN／SXP網(wǎng)站，其站內(nèi)信息顯示，徐XX所購三張卡皆已激活并形成保單，徐XX選擇的保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱為“個(gè)人人身意外傷害綜合保障”，每份保險(xiǎn)所對應(yīng)的保險(xiǎn)金額為：意外傷害身故、××人民幣5萬元、意外傷害醫(yī)療人民幣2萬元、意外傷害津貼人民幣50元，保單生效日期為2014年3月5日零時(shí)起至2015年3月4日24時(shí)止。其網(wǎng)站內(nèi)所列《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)（2013）條款》中，人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)為十級，第一級保險(xiǎn)金給付比例為100%，第十級保險(xiǎn)金給付比例為10%，每一級相差10%。其頁面的特別說明中，注明：本保障對于“伐木工------危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛駕駛員------”等職業(yè)的人員不予承保。2014年4月12日，徐XX不慎從車上摔下，造成左趾骨骨折、左髖臼骨折并左髖關(guān)節(jié)中心脫位等傷害，其先后在淄博山鋁醫(yī)院、臨沂市人民醫(yī)院住院治療34天，共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)62531.71元，其中，徐XX通過新農(nóng)合報(bào)銷13438.7元。事故發(fā)生后，徐XX曾向某保險(xiǎn)公司報(bào)案并申請理賠，但某保險(xiǎn)公司以“營運(yùn)性貨車司機(jī)、隨車人員為六類職業(yè)屬于拒保職業(yè)范疇”為由拒絕賠付。
訴訟中，原審法院根據(jù)徐XX的申請，委托山東信源司法鑒定所淄川分所對徐XX傷情進(jìn)行了鑒定，山東信源司法鑒定所淄川分所參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之標(biāo)準(zhǔn)出具鑒定意見為：徐XX的傷情為9級傷殘。
原審法院認(rèn)為：根據(jù)徐XX提供的“隨心寶”保險(xiǎn)卡所載明的內(nèi)容及按此卡卡號和密碼登陸某保險(xiǎn)公司方網(wǎng)站所查驗(yàn)到的信息，可以看出徐XX所購之保險(xiǎn)卡均已被激活，雙方之間已形成保險(xiǎn)合同關(guān)系；某保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)的頁面中雖在特別說明中有“危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛駕駛員”不予承保之表述，但從現(xiàn)有證據(jù)所能證明的及某保險(xiǎn)公司在拒賠通知書中所認(rèn)定情況來看，只能確認(rèn)徐XX是從事貨車駕駛員職業(yè)，而并不是特指的“危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛駕駛員”。因此，某保險(xiǎn)公司出具的拒賠通知書中的拒賠理由本身與合同表述的不予承保人員范圍就是不一致的，其此項(xiàng)拒賠理由是不能成立的。而對于某保險(xiǎn)公司主張的徐XX傷情不在所有保險(xiǎn)的傷情之內(nèi)的觀點(diǎn)，根據(jù)某保險(xiǎn)公司針對“隨心寶”保險(xiǎn)卡所設(shè)置的頁面中，對應(yīng)于徐XX所投保的“個(gè)人人身意外傷害綜合保障”之險(xiǎn)種的所附條款《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)（2013）條款》中，注明了人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)為十級，基本上與司法鑒定中對傷殘認(rèn)定的一般標(biāo)準(zhǔn)是對應(yīng)的。故在某保險(xiǎn)公司未能按其設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)核殘的情況下，徐XX申請具有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)按照傷殘認(rèn)定一般標(biāo)準(zhǔn)所做出的鑒定結(jié)論，應(yīng)作為某保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金的依據(jù)。因此，某保險(xiǎn)公司此觀點(diǎn)亦不能成立，其應(yīng)按照相應(yīng)的傷殘等級所對應(yīng)比例進(jìn)行賠付。
對于某保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金之具體數(shù)額，因徐XX系投保了三份“個(gè)人人身意外傷害綜合保障”保險(xiǎn)，每份保險(xiǎn)中的意外傷害醫(yī)療人民幣2萬元，其三份保險(xiǎn)總計(jì)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額應(yīng)為6萬元；而合同中對于此項(xiàng)保險(xiǎn)款沒有免賠率之約定，因此，當(dāng)在徐XX所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)在此6萬元范圍內(nèi)時(shí)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)給予全額賠付（本案中，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償徐XX扣除新農(nóng)合報(bào)銷款項(xiàng)后剩余部分）。每份保險(xiǎn)中的意外傷害身故、××人民幣5萬元，其三份保險(xiǎn)總計(jì)的意外傷害身故、××保險(xiǎn)金額應(yīng)為15萬元，對此項(xiàng)保險(xiǎn)金在合同條款中約定了針對于不同傷殘等級的賠付比例；且在普遍的保險(xiǎn)賠償實(shí)例中，對于傷殘賠償也是按照不同的傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)比例給予賠償，而不是按照收入加年限計(jì)算方式來確定。因此，對于此項(xiàng)保險(xiǎn)賠償款，應(yīng)按照傷殘九級所對應(yīng)的最高保險(xiǎn)金額20%的比例，來確定賠償數(shù)額。綜上所述，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五條、第十四條、第十八條、第三十條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)，賠付給徐XX保險(xiǎn)金80793.01元（其中，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金49093.01元；意外傷害××保險(xiǎn)金按九級傷殘確定以保險(xiǎn)金額150000.00元的20%計(jì)算為30000.00元；住院津貼1700.00元）。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3577.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審判決，上訴稱：1、徐XX從事營運(yùn)貨車駕駛員工作，依據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定屬于不予承保人員，我公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；2、依據(jù)涉案合同約定，核殘應(yīng)根據(jù)后附的“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”，但徐XX傷情不在該標(biāo)準(zhǔn)之列，我公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；3、原審判決計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額錯(cuò)誤。綜上，請求二審撤銷原審判決，改判駁回徐XX訴訟請求。
被上訴人徐XX辯稱：原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求維持。
經(jīng)審理查明：
1、原審期間，某保險(xiǎn)公司提供的涉案《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第十條“保險(xiǎn)責(zé)任”規(guī)定，在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，保險(xiǎn)人按照合同約定承擔(dān)給付身故保險(xiǎn)金或××保險(xiǎn)金責(zé)任。其第二款以加黑字體規(guī)定，“如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任”。
2、二審?fù)徶校潮ｋU(xiǎn)公司對原審判決認(rèn)定醫(yī)療保險(xiǎn)金具體數(shù)額無異議，但認(rèn)為該費(fèi)用不應(yīng)賠償。
其他事實(shí)與一審查明一致，本院予以確認(rèn)。
以上事實(shí)由一審卷宗及二審?fù)徆P錄佐證，足以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為：1、徐XX是否屬于涉案保險(xiǎn)合同中的不予承保人員；2、原審判決認(rèn)定某保險(xiǎn)公司支付涉案保險(xiǎn)金是否正確。
一、關(guān)于徐XX是否屬于涉案保險(xiǎn)合同中的不予承保人員問題。
本案雙方當(dāng)事人對徐XX從事營運(yùn)貨車駕駛員工作均無異議，本院予以確認(rèn)。某保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)說明中雖然列明了“危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛駕駛員”不予承保，但從現(xiàn)實(shí)情況看，并非所有營運(yùn)貨車均為危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛，其駕駛員從事工作的危險(xiǎn)程度也有明顯區(qū)別。在此情況下，某保險(xiǎn)公司拒絕賠付的理由與其自身的保險(xiǎn)說明明顯不符，不能成立。另，在某保險(xiǎn)公司無證據(jù)證實(shí)徐XX屬于其他不予承保人員情況下，其關(guān)于徐XX系不予承保人員的主張，本院不予支持。
二、關(guān)于原審判決認(rèn)定某保險(xiǎn)公司支付涉案保險(xiǎn)金是否正確問題。
1、從某保險(xiǎn)公司提供《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第十條“保險(xiǎn)責(zé)任”的內(nèi)容看，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害并造成傷殘或死亡后果的，保險(xiǎn)人均應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。而其第二款中關(guān)于“如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任”的約定，顯然免除了其在上述情況下的賠償責(zé)任，依據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，上述條款應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)法規(guī)定中的“免責(zé)條款”。
2、依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，對于保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在訂立合同時(shí)履行提示及明確說明義務(wù)；未履行該義務(wù)的，免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。另依據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第十三條第一款的規(guī)定，保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。本案中，雖然在保險(xiǎn)合同中對該條款以加黑字體方式進(jìn)行了提示，但某保險(xiǎn)公司在本案一、二審期間均未提供證據(jù)證實(shí)已向徐XX或其他投保人履行了明確說明義務(wù)。在此情況下，依據(jù)上述規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定涉案《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第十條第二款中關(guān)于“如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任”的條款并未生效。據(jù)此，某保險(xiǎn)公司依據(jù)該未生效條款主張不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任不當(dāng)，本院不予支持。
3、如上所述，由于相關(guān)條款并未生效，且徐XX系在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害，只要其傷情程度達(dá)到傷殘程度，即使不在保險(xiǎn)合同后附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，某保險(xiǎn)公司仍要按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金的責(zé)任。從原審期間的傷殘鑒定意見看，其系具有資質(zhì)鑒定機(jī)構(gòu)作出，某保險(xiǎn)公司雖然不予認(rèn)可，但未提出重新鑒定，且其適用的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》也是通常使用的評殘依據(jù)。在此情況下，原審判決采用該鑒定意見認(rèn)定徐XX傷殘程度為九級，且某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同給付××保險(xiǎn)金，并無不當(dāng)。
4、對于原審判決認(rèn)定涉案醫(yī)療保險(xiǎn)金的數(shù)額，某保險(xiǎn)公司已無異議，本院予以確認(rèn)。對于原審判決認(rèn)定××保險(xiǎn)金及住院津貼的數(shù)額，某保險(xiǎn)公司并未提出上訴，本院亦予以確認(rèn)。
綜上，上訴人太保淄博公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1820.00元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長王鵬
審判員孫長峰
代理審判員孟慶紅
二〇一五年八月十八日
書記員閆雯_