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（2015）鄂荊州中民三終字第00206號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 荊州市中級(jí)人民法院 2015-12-07

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地荊州市。
代表人：程尚華，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：齊X，湖北思捷律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲。
被上訴人（原審原告）：劉X甲。
被上訴人（原審原告）：劉X乙。
被上訴人（原審原告）：張X乙。
法定代理人：劉X乙，系張X乙之母。
被上訴人（原審原告）：張X丙。
法定代理人：劉X乙，系張X丙之母。
上列五被上訴人共同委托代理人：張X丁，洪湖市法律援助中心律師。
上訴人因與被上訴人張X甲、劉X甲、劉X乙、張X乙、張X丙意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服洪湖市人民法院（2015）鄂洪湖民初字第00543號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人齊X，被上訴人張X甲、劉X甲、劉X乙、張X乙、張X丙的委托代理人張X丁到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審認(rèn)定，張浩系荊州市楚天航運(yùn)有限責(zé)任公司興隆838號(hào)自卸船的船員。2014年4月11日，該公司在某保險(xiǎn)公司以張浩為被保險(xiǎn)人投保了600000元的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2014年4月12日至2015年4月12日。該保險(xiǎn)未指定受益人。保險(xiǎn)條款載明：“本保險(xiǎn)合同所稱意外傷害，指以外來的，突發(fā)的，非本意的，非××的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料……一、身故保險(xiǎn)金申請(qǐng)（六）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證據(jù)和資料；……”。
2014年11月20日17時(shí)左右，張浩在興隆838號(hào)船三樓給走道地板做油漆時(shí)摔傷，船長(zhǎng)楊貴成當(dāng)時(shí)將張浩扶起來，問有沒有問題，張浩稱頭有點(diǎn)昏，休息后應(yīng)沒有事。當(dāng)天晚上12時(shí)左右，張浩在家中突感不適，被家屬送往洪湖市人民醫(yī)院，途中死亡。2014年11月21日1時(shí)30分，洪湖市人民醫(yī)院對(duì)張浩的初步診斷為：腦外傷臨床死亡。隨后張浩的遺體被送到洪湖市殯儀館，興隆838號(hào)船的管事徐某打電話給太平洋保險(xiǎn)洪湖支公司的經(jīng)理李波報(bào)案。當(dāng)日9點(diǎn)多種，徐某及吳光亮一起找到太平洋保險(xiǎn)公司洪湖營(yíng)業(yè)部經(jīng)理李波，要求保險(xiǎn)公司派人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行尸檢，保險(xiǎn)公司未派人到殯儀館。11月21日保險(xiǎn)公司向徐某發(fā)出客戶告知書，要求提供包括尸檢報(bào)告在內(nèi)的理賠所需資料。11月22日，張浩遺體在洪湖市殯儀館火化。同日，在洪湖市螺山鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)主持下，荊州市楚天航運(yùn)有限責(zé)任公司與張X甲、劉X甲、劉X乙達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由興隆838號(hào)船主徐成好對(duì)張浩因在船上做油漆摔傷致死賠償300000元。2014年12月8日，某保險(xiǎn)公司向荊州市楚天航運(yùn)有限責(zé)任公司發(fā)出告知（函），告知（函）稱，“……現(xiàn)因張浩未進(jìn)行尸檢，無(wú)法證實(shí)是上述條款中所列明的意外傷害，故我司無(wú)法核對(duì)損失?！币蚰潮ｋU(xiǎn)公司拒絕理賠，五原告遂訴至一審法院，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司向其支付張浩意外傷害死亡保險(xiǎn)金600000元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審另認(rèn)定，張X甲系死者張浩之父，劉X甲系死者張浩之母，劉X乙系死者張浩之妻，張X乙系死者張浩長(zhǎng)子，張X丙系死者張浩次子。
一審認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：1.尸檢報(bào)告未做，責(zé)任在誰(shuí)2.張浩的死亡是否屬于意外傷害3.保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向原告給付保險(xiǎn)理賠金
關(guān)于尸檢報(bào)告未做的責(zé)任問題。我國(guó)保險(xiǎn)法第二十二條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！笔瑱z報(bào)告系有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)接受委托后經(jīng)過技術(shù)鑒定才能作出，某保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，查明保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因系其應(yīng)盡的義務(wù)。某保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后，應(yīng)積極主動(dòng)組織對(duì)張浩尸體的檢驗(yàn)。而某保險(xiǎn)公司自從張浩死亡后，一直未派人主動(dòng)與張浩的親屬見面接觸，未到尸體現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，未組織對(duì)尸體的檢驗(yàn)。即便張浩親屬情緒激動(dòng)，亦不能回避矛盾，而是盡可能與張浩親屬溝通做好工作。故尸檢報(bào)告不是原告所能提供的證明和資料，尸檢報(bào)告未做責(zé)任在某保險(xiǎn)公司。
關(guān)于張浩的死亡是否屬于意外傷害問題。首先，某保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明張浩死于××；其次，尸檢報(bào)告是明確確定張浩死因的重要證據(jù)，而尸檢報(bào)告未做的責(zé)任在被告；再次，從張浩生前曾經(jīng)摔倒以及洪湖市人民醫(yī)院對(duì)張浩死因的初步診斷為可能是腦外傷的事實(shí)出發(fā)，從常理可以認(rèn)定張浩死于腦外傷。從上述三個(gè)方面結(jié)合起來分析，本案對(duì)張浩的死因不能認(rèn)定死于××，應(yīng)屬于意外傷害死亡。
關(guān)于某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向原告給付保險(xiǎn)理賠金問題。荊州市楚天航運(yùn)有限責(zé)任公司與某保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，合法有效，雙方均應(yīng)按合同約定履行各自的義務(wù)。保險(xiǎn)合同條款規(guī)定：被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。我國(guó)保險(xiǎn)法第四十二條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無(wú)法確定的；……”根據(jù)上述規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付五原告保險(xiǎn)金600000元。
綜上，一審法院對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求依法予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條、第四十二條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于本判決生效后7日內(nèi)給付張X甲、劉X甲、劉X乙、張X乙、張X丙保險(xiǎn)金600000元。如果未按照判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)9800元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院提起上訴，請(qǐng)求撤銷（2015）鄂洪湖民初字第00543號(hào)民事判決，依法改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。其上訴理由為：1.上訴人與被上訴人對(duì)保險(xiǎn)金的給付條件沒有異議。保險(xiǎn)合同條款第十一條明確約定：“本保險(xiǎn)合同所稱意外傷害，指以外來的，突發(fā)的，非本意的，非××的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害?！币簿褪钦f，若張浩的死亡是××所致，上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.被上訴人未能證明張浩的死亡原因是腦外傷。3.張浩戶口注銷證明死亡原因載明為“各種××死亡”，該證明表明被保險(xiǎn)人張浩死亡原因是各種××，而不是腦外傷。
針對(duì)上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由，五被上訴人答辯稱：1.被上訴人在一審中所舉證據(jù)證明張浩死亡原因是腦外傷，符合意外條件。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。3.戶籍證明記載病史并不能證明張浩的死因。綜上，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審予以維持。
本院二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定的事實(shí)一致。
經(jīng)雙方當(dāng)事人確認(rèn)，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：張浩的突然死亡，是否屬于保險(xiǎn)合同中界定的意外傷害所造成的死亡。
本院認(rèn)為，首先，根據(jù)《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第十一條約定：“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的，保險(xiǎn)人按下列約定給付保險(xiǎn)金。本保險(xiǎn)合同所稱意外傷害，指以外來的，突發(fā)的，非本意的和非××的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害?！北景钢校槐ｋU(xiǎn)人張浩的突然死亡，是否屬于上述界定的意外傷害所導(dǎo)致的死亡，是上訴人某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)鍵問題。一、二審中，雙方當(dāng)事人關(guān)于張浩死亡原因的爭(zhēng)執(zhí)，其核心即為對(duì)意外傷害界定的標(biāo)準(zhǔn)之一的“非××”這一客觀事實(shí)的如何確定。由于上訴人在接到投保人對(duì)張浩摔傷死亡的報(bào)險(xiǎn)后，回避矛盾，怠于積極應(yīng)對(duì)與處理，致使張浩在死因沒有確定的情況下即予火化，故本案對(duì)張浩的死因是否因其××造成應(yīng)依據(jù)優(yōu)勢(shì)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合相關(guān)案件事實(shí)，綜合判定。從被上訴人所提交的證據(jù)看，有證人徐某、吳光亮出庭作證證實(shí)張浩摔傷送醫(yī)的情形及其給保險(xiǎn)公司經(jīng)理李某的經(jīng)過，有洪湖市人民醫(yī)院的死亡醫(yī)學(xué)推斷證明及醫(yī)院的初步診斷病歷予以佐證。雖然該醫(yī)院的相關(guān)證據(jù)并不能十分確定張浩即死于腦外傷，但這更能說明該佐證證據(jù)的客觀真實(shí)及其初步推斷的真實(shí)性。且上訴人在一、二審中，對(duì)張浩意外死亡的經(jīng)過不表示異議。從上訴人提交的證據(jù)看，其證明張浩有××的證據(jù)僅為4張照片。該組證據(jù)證明在事發(fā)的船上張浩的起居室衣柜內(nèi)有益氣養(yǎng)血合劑藥瓶，上訴人認(rèn)為該藥系治療心血管××的用藥。對(duì)該組證據(jù)，上訴人既不能對(duì)其真實(shí)性予以證明，也不能對(duì)其來源的合法性予以證明。另外，上訴人通過被上訴人提交的張浩戶口注銷單上所記載的張浩死亡原因?yàn)楦鞣N××死亡，認(rèn)為其結(jié)論是公安機(jī)關(guān)作出的行政行為，其結(jié)論具有法律效力。對(duì)于上訴人的上述意見，本院認(rèn)為，第一，公安機(jī)關(guān)在對(duì)死亡人員注銷戶籍時(shí)所記載的內(nèi)容，并非是其對(duì)社會(huì)予以公布公示的行政文書及其出具的證明，不屬于行政機(jī)關(guān)的行政行為；第二，對(duì)有××死亡的結(jié)論，應(yīng)由相關(guān)的醫(yī)療及鑒定機(jī)構(gòu)作出，公安機(jī)關(guān)單獨(dú)作出上述結(jié)論不宜；第三，本案一審中，洪湖市螺山派出所戶籍民警鄭年歡對(duì)張浩注銷戶口單所載“各種××死亡”進(jìn)行了說明，其稱各種××死亡是基于當(dāng)事人提供的洪湖市人民醫(yī)院的“腦外傷”的診斷作出的，其對(duì)張浩的死因并不清楚。綜合雙方當(dāng)事人提交的證據(jù)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條的規(guī)定：“對(duì)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人提供的證據(jù)，人民法院經(jīng)審查并結(jié)合相關(guān)事實(shí)，確信待證事實(shí)的存在具有高度可能性的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該事實(shí)存在”的規(guī)定，本院對(duì)被上訴人主張的張浩摔傷致死屬于保險(xiǎn)合同中界定的意外傷害的情形予以確認(rèn)；對(duì)上訴人主張的張浩死因是其自身患有××的事實(shí)不予認(rèn)可。其次，根據(jù)《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第十五條約定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外?！北景钢?，投保人在事故發(fā)生后，即將張浩摔傷致死的情況及時(shí)告知了上訴人，根據(jù)上述約定，上訴人即應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費(fèi)9800元，二審案件受理費(fèi)9800元，以上共計(jì)19600元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)郭莉
審判員李慧敏
審判員謝成勇
二〇一五年十二月七日
書記員唐君玲