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（2016）黔27民終588號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 黔南布依族苗族自治州中級(jí)人民法院 2016-06-02

上訴人（原審原告）貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司，住所地貴陽(yáng)市南明區(qū)。
法定代表人余曉明，該公司總經(jīng)理。
委托代理人毛超，該公司工作人員。
上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地都勻市。
負(fù)責(zé)人蘭紅兵，該公司總經(jīng)理。
上訴人貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱貴州宏科公司）與上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，甕安縣人民法院于2015年12月23日作出（2015）甕民商初字第242號(hào)民事判決后，貴州宏科公司、某保險(xiǎn)公司不服，分別向本院提出上訴。本院于2016年3月14日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審審理查明：楊長(zhǎng)軍于2014年4月在原告貴州宏科公司承建的甕安縣紅軍橋項(xiàng)目從事架子工工作，原告在被告某保險(xiǎn)公司處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，其中意外醫(yī)療每人保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，基本保障每人保險(xiǎn)金額為60萬(wàn)元，楊長(zhǎng)軍在保險(xiǎn)期間受傷。
2014年11月18日，楊長(zhǎng)軍在拆架子過(guò)程中受傷，在甕安縣人民醫(yī)院住院148天，原告墊付醫(yī)療費(fèi)106614.3元，楊長(zhǎng)軍住院期間領(lǐng)取原告護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等23050元。
原審原告貴州宏科公司一審訴稱：請(qǐng)求判令被告在保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付原告墊付的楊長(zhǎng)軍的醫(yī)療費(fèi)106614.3元及前期楊長(zhǎng)軍在原告處領(lǐng)取的23050元；訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
原審被告某保險(xiǎn)公司一審辯稱：原告在被告處投保意外傷害團(tuán)體險(xiǎn)是事實(shí)，醫(yī)療費(fèi)要在5萬(wàn)元以內(nèi)承擔(dān)，傷者楊長(zhǎng)軍勞動(dòng)能力鑒定的工傷責(zé)任不屬于被告保險(xiǎn)承擔(dān)的范圍，意外傷害團(tuán)體險(xiǎn)應(yīng)該做傷殘鑒定，保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)公司醫(yī)療費(fèi)只賠償5萬(wàn)元。
一審審理認(rèn)為，原告貴州宏科公司在被告某保險(xiǎn)公司處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，其中意外醫(yī)療每人保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，基本保障每人保險(xiǎn)金額為60萬(wàn)元，原、被告之間形成了有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系，對(duì)雙方具有約束力。
原告的職工楊長(zhǎng)軍在保險(xiǎn)期間受傷，原告墊付醫(yī)療費(fèi)106614.3元，楊長(zhǎng)軍住院期間領(lǐng)取原告護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等23050元，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條“本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、××或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為”以及《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)”之規(guī)定，原、被告合同約定意外醫(yī)療每人保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，基本保障每人保險(xiǎn)金額為60萬(wàn)元，被告應(yīng)賠償楊長(zhǎng)軍醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)元，超出部分不符合合同約定，不予支持，對(duì)原告墊付的符合法律規(guī)定和合同約定的醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)元、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等23050元，共計(jì)73050元，被告應(yīng)予賠償。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條之規(guī)定，判決如下：一、限被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)一次性支付原告貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司墊付的醫(yī)療費(fèi)等賠償款共計(jì)七萬(wàn)三千零五十元。二、駁回原告貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司的其余訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)減半收取2801元，由原告貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司承擔(dān)1501元，被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1300元。此款原告貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司已預(yù)交，由被告某保險(xiǎn)公司在給付上述款項(xiàng)時(shí)一并給付原告。若義務(wù)人未按本判決指定的期限履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條和最高人民法院《關(guān)于執(zhí)行程序中計(jì)算遲延履行期間的債務(wù)利息適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，另行支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審宣判后，貴州宏科公司不服，向本院提出上訴，稱：1、原判認(rèn)定保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)為5萬(wàn)元無(wú)法律依據(jù)。我公司所購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)是兩項(xiàng)：建筑工程施工人身意外傷害保障，基本保障保額為60萬(wàn)，此項(xiàng)保險(xiǎn)含醫(yī)療費(fèi)，并非一審法院所理解的醫(yī)療賠償限額為5萬(wàn)；附加意外傷害醫(yī)療保障，限額為5萬(wàn)，是附加的。2、保單系格式合同，依法應(yīng)作出有利于被提供一方的解釋。建筑工程施工人身意外傷害保障沒(méi)有注明該60萬(wàn)保額無(wú)醫(yī)療費(fèi)；同時(shí)，某保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)沒(méi)有提請(qǐng)我公司注意免除或限制責(zé)任的條款，更未說(shuō)明建筑工程施工人身意外傷害保障不包含醫(yī)療費(fèi)用，且該事故的醫(yī)療費(fèi)及其他損失沒(méi)有超過(guò)投保限額，保險(xiǎn)公司應(yīng)全額賠償。3、本案所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)系我公司據(jù)實(shí)墊付，有醫(yī)療發(fā)票佐證，傷者楊長(zhǎng)軍也認(rèn)可，應(yīng)由保險(xiǎn)公司全額賠償。請(qǐng)求二審法院依法改判保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。
同時(shí)，某保險(xiǎn)公司也不服，并向本院提出上訴，稱：一審判決對(duì)保險(xiǎn)條款和賠付方式的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。根據(jù)雙方所簽《建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，我公司的賠付范圍為建筑工程施工人身意外傷害保險(xiǎn)金（限額60萬(wàn)）和附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金（限額5萬(wàn)）。建筑工程施工人身意外傷害保險(xiǎn)金為定額保險(xiǎn)金，人員死亡的，直接賠付60萬(wàn)；人員傷殘的，以限額60萬(wàn)乘以人身傷害殘疾等級(jí)所對(duì)應(yīng)的賠付比例計(jì)算，該種保險(xiǎn)賠付款并不是根據(jù)實(shí)際的支付金額進(jìn)行計(jì)算，而是直接以保險(xiǎn)金限額乘以賠付比例得出。意外險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)合同，其承保的標(biāo)的及賠付有別于責(zé)任險(xiǎn)，其賠付項(xiàng)目是保險(xiǎn)條款約定的醫(yī)療費(fèi)、人身意外傷殘進(jìn)行賠付，故一審判決我公司賠付護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)23050元給貴州宏科公司違反《保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，意外險(xiǎn)不具備轉(zhuǎn)移因侵權(quán)產(chǎn)生賠償?shù)哪芰?，不等同于工傷保險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十二條、第三十一條、第三十九條及保單的約定，楊長(zhǎng)軍是法定享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人，貴州宏科公司依法不具備向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求保險(xiǎn)金的權(quán)利，為不適格的原告。對(duì)于一審認(rèn)定的5萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在楊長(zhǎng)軍授權(quán)的前提下方能支付給被上訴人。請(qǐng)求撤銷一審判決，改判我公司應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用為醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)元，且該款的支付應(yīng)獲得楊長(zhǎng)軍的授權(quán)許可，一、二審訴訟費(fèi)用由貴州宏科公司承擔(dān)。
經(jīng)本院審理，二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為：意外傷害保險(xiǎn)合同主要是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因遭受意外傷害或因此受傷、致殘或死亡時(shí)，保險(xiǎn)人依約給付保險(xiǎn)金的合同。因其投保方式的不同，而分為團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同和個(gè)人人身保險(xiǎn)合同，本案所涉建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同為團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同。因上訴人貴州宏科公司對(duì)與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者有保險(xiǎn)利益，故其有權(quán)作為投保人與上訴人某保險(xiǎn)公司簽訂建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。因此團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容未違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，依法成立有效。因貴州宏科公司在楊長(zhǎng)軍受傷住院后，已墊付醫(yī)療費(fèi)106614.3元以及護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等23050元，這表明被保險(xiǎn)人楊長(zhǎng)軍在此項(xiàng)目上已得到實(shí)際賠償，此時(shí)貴州宏科公司作為投保人在此范圍內(nèi)可作為保險(xiǎn)合同的受益人，有權(quán)以自己的名義提起訴訟；某保險(xiǎn)公司關(guān)于貴州宏科公司訴訟主體資格不適格的理由無(wú)法律依據(jù)，不予采信。
關(guān)于雙方所簽建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的基本保障每人保險(xiǎn)金額60萬(wàn)元是否包含醫(yī)療費(fèi)的爭(zhēng)議，因某保險(xiǎn)公司所舉證據(jù)不能證明基本保障每人保險(xiǎn)金額60萬(wàn)不包含醫(yī)療費(fèi)，只含殘疾或死亡賠償金的事實(shí)主張成立；同時(shí)，即便此基本保障有不包含醫(yī)療費(fèi)的內(nèi)容，但某保險(xiǎn)公司也未舉證證明其履行了《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定的對(duì)貴州宏科公司進(jìn)行提示與明確說(shuō)明的義務(wù)，故此基本保障約定即使有不包含醫(yī)療費(fèi)的免責(zé)條款，但對(duì)貴州宏科公司不產(chǎn)生效力。根據(jù)本案雙方所簽合同目的、一般交易習(xí)慣，結(jié)合本案案情，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第一百二十五條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，雙方所簽合同中關(guān)于基本保障的保險(xiǎn)金額應(yīng)包含因意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。綜上，某保險(xiǎn)公司對(duì)于貴州宏科公司已支付的醫(yī)療費(fèi)106614.3元依約、依法應(yīng)給付保險(xiǎn)金。某保險(xiǎn)公司關(guān)于基本保障不包含醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)纳显V理由無(wú)事實(shí)與法律依據(jù)，不予采信；貴州宏科公司的此項(xiàng)上訴理由依法成立，對(duì)此上訴請(qǐng)求予以支持。一審判決對(duì)此認(rèn)定錯(cuò)誤，予以糾正
關(guān)于貴州宏科公司所支付的生活費(fèi)23050元是否屬于保險(xiǎn)合同約定范圍的爭(zhēng)議，因貴州宏科公司所支付給楊長(zhǎng)軍23050元是由楊長(zhǎng)軍在住院期間向貴州宏科公司收取的生活費(fèi)、交通費(fèi)等組成，且主要是楊長(zhǎng)軍住院期間的生活費(fèi)，不是醫(yī)療費(fèi)，因雙方所簽人身保險(xiǎn)合同沒(méi)有對(duì)楊長(zhǎng)軍住院期間的生活費(fèi)、交通費(fèi)等作出由某保險(xiǎn)公司賠償?shù)募s定，且根據(jù)合同目的、交易習(xí)慣，結(jié)合相關(guān)法律規(guī)定，本案保險(xiǎn)合同的賠償范圍不包含貴州宏科公司支付給楊長(zhǎng)軍23050元生活費(fèi)。某保險(xiǎn)公司的此項(xiàng)上訴理由有事實(shí)與法律依據(jù)，對(duì)于貴州宏科公司支付給楊長(zhǎng)軍23050元生活費(fèi)依約不予給付保險(xiǎn)金；一審判決對(duì)此事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，予以糾正。
綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，依法予以改判；上訴人貴州宏科公司、某保險(xiǎn)公司的上訴理由部分成立，對(duì)相關(guān)上訴請(qǐng)求予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、維持甕安縣人民法院（2015）甕民商初字第242號(hào)民事判決原判第二項(xiàng)；
二、變更甕安縣人民法院（2015）甕民商初字第242號(hào)民事判決第一項(xiàng)為：限上訴人某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)一次性向上訴人貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司支付保險(xiǎn)金106614.3元。
如義務(wù)人未按本判決指定的期間履行金錢(qián)給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條和最高人民法院《關(guān)于執(zhí)行程序中計(jì)算遲延履行期間的債務(wù)利息適用法律若干問(wèn)題的解釋》之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)2801元，由上訴人貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司承擔(dān)1000元，由上訴人中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司承擔(dān)1801元；上訴人貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司所交二審案件受理費(fèi)5602元，由上訴人貴州宏科建設(shè)工程有限責(zé)任公司承擔(dān)2800元，由上訴人某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司承擔(dān)2802元；上訴人某保險(xiǎn)公司所交二審案件受理費(fèi)1050元，由其自行承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)王軍
審判員高潮
代理審判員陸良艷
二〇一六年六月二日
書(shū)記員盧藝