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（2015）鄂荊門民二終字第00025號(hào) 人壽保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 荊門市中級(jí)人民法院 2015-07-24

上訴人（原審被告）甲保險(xiǎn)公司，住所地荊門市，組織機(jī)構(gòu)代碼74765330-9。
負(fù)責(zé)人姜家曦，總經(jīng)理。
委托代理人馮磊，男，漢族，中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司職員。
委托代理人姚艷麗，女，漢族，甲保險(xiǎn)公司職員。
被上訴人（原審原告）陳XX，女，漢族。
委托代理人賈孔林，湖北惠山律師事務(wù)所律師。
原審被告甲保險(xiǎn)公司京山營(yíng)銷服務(wù)部，住所地京山縣-5層，組織機(jī)構(gòu)代碼79590976-X。
負(fù)責(zé)人李賀飛，經(jīng)理。
委托代理人馮磊，男，漢族，中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司職員。
委托代理人姚艷麗，女，漢族，甲保險(xiǎn)公司職員。
上訴人與被上訴人陳XX、原審被告甲保險(xiǎn)公司京山營(yíng)銷服務(wù)部（以下簡(jiǎn)稱平安人壽京山營(yíng)銷部）因人壽保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服京山縣人民法院（2014）鄂京山民二初字第00229號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭，于2014年4月24日公開開庭審理了本案。上訴人甲保險(xiǎn)公司及原審被告平安人壽京山營(yíng)銷部委托代理人馮磊、姚艷麗，被上訴人陳XX的委托代理人賈孔林到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原判認(rèn)定，平安人壽京山營(yíng)銷部、甲保險(xiǎn)公司系中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司下設(shè)的分支機(jī)構(gòu)，均在工商部門辦理了營(yíng)業(yè)執(zhí)照，經(jīng)營(yíng)范圍均許可含在本行政轄區(qū)內(nèi)開展各種人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。王明霞系平安人壽京山營(yíng)銷部的保險(xiǎn)代理人。2013年10月1日，在代理人王明霞介紹了各種人壽保險(xiǎn)的特點(diǎn)，以及了解本案智勝重疾附加險(xiǎn)關(guān)于“在90日的等待期內(nèi)發(fā)生重大疾病保險(xiǎn)公司不賠付”后，陳XX與代理人王明霞共同在《人身保險(xiǎn)（個(gè)險(xiǎn)渠道）投保提示書》、《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書》簽名，陳XX照抄了“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”，對(duì)《人身保險(xiǎn)投保書》（電子版）的內(nèi)容進(jìn)行了確認(rèn)。陳XX提供了個(gè)人結(jié)算賬戶后，繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。
2013年11月4日，代理人向陳XX出具了保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票、保險(xiǎn)條款。保險(xiǎn)單載明：保險(xiǎn)合同編號(hào)P090000007233960，保險(xiǎn)合同成立及生效日2013年11月4日，投保人、被保險(xiǎn)人、生存保險(xiǎn)金受益人均為陳XX，投保主險(xiǎn)“智勝人生（821）”、附加長(zhǎng)險(xiǎn)“智勝重疾（822）”，保險(xiǎn)期間為終身，“智勝重疾（822）”的保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，首期保險(xiǎn)費(fèi)共6000元。保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票載明：保費(fèi)繳至2014年11月4日，收保險(xiǎn)費(fèi)6000元，加蓋“中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司發(fā)票專用章”。智勝重疾保險(xiǎn)條款2.2條“等待期”約定：從本附加險(xiǎn)合同生效（或最后復(fù)效）之日起90日內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病發(fā)生下列情形之一的：（一）“重大疾病”，（二）因?qū)е隆爸卮蠹膊　钡南嚓P(guān)疾病就診，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本附加險(xiǎn)合同終止，我們將已收取的本附加險(xiǎn)合同終止日之后的保障成本無(wú)息退還至主險(xiǎn)合同保單賬戶，主險(xiǎn)合同保單賬戶價(jià)值按退還的金額等額增加，這90日的時(shí)間稱為等待期；如果在等待期后發(fā)生保險(xiǎn)事故，我們按照下列方式提前給付主險(xiǎn)合同部分或全部保險(xiǎn)金并相應(yīng)調(diào)整主險(xiǎn)合同各項(xiàng)保險(xiǎn)利益：被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生“重大疾病”，我們按照收到重大疾病保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書當(dāng)時(shí)的保險(xiǎn)金額給付“重大疾病保險(xiǎn)金”，本附加險(xiǎn)合同終止。第3.2條保險(xiǎn)金的給付條款約定：我們（保險(xiǎn)人）在收到保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及上述有關(guān)證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定，情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們?cè)谂c受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，若我們?cè)谑正R相關(guān)證明和資料后第30日仍未作出核定，除支付保險(xiǎn)金外，我們將從第31日起按超過(guò)天數(shù)賠償受益人因此受到的利息損失，利息按照我們公示的利率按單利計(jì)算，且保證該利率不低于中國(guó)人民銀行公布的同期金融機(jī)構(gòu)人民幣活期存款基準(zhǔn)利率。
2013年11月6日，陳XX到武漢同濟(jì)醫(yī)院外科門診做了二項(xiàng)檢查，該醫(yī)院出具的《超聲醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單》超聲提示中包括：1、甲狀腺峽部實(shí)質(zhì)性病灶；2、甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均。2014年5月7日，陳XX又到武漢同濟(jì)醫(yī)院檢查，門診診斷為“甲狀腺峽部腫塊”后，陳XX在該醫(yī)院住院治療，5月12日診斷為“甲狀腺微小乳頭狀癌”，5月20日出院。同年6月5日，陳XX提出理賠申請(qǐng)，要求甲保險(xiǎn)公司、平安人壽京山營(yíng)銷部給付重疾保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。同年7月10日、7月15日甲保險(xiǎn)公司兩次作出《理賠決定通知書》，以本次事故屬于保險(xiǎn)合同中約定的“等待期”期間內(nèi)的保險(xiǎn)事故，拒絕給付重疾保險(xiǎn)金，并終止P090000007233960保單項(xiàng)下《智勝重疾條款》保險(xiǎn)合同等。因甲保險(xiǎn)公司、平安人壽京山營(yíng)銷部不給付重疾保險(xiǎn)金，陳XX遂訴至本院。
原審認(rèn)為，本案系電子投保，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的介紹、保險(xiǎn)合同的訂立、保險(xiǎn)單生成、保險(xiǎn)費(fèi)的收取均系平安人壽京山營(yíng)銷部代理人王明霞操作完成，其代理后果應(yīng)由被代理人承擔(dān)，故平安人壽京山營(yíng)銷部系本案適格主體，與甲保險(xiǎn)公司為本案共同被告。陳XX與甲保險(xiǎn)公司、平安人壽京山營(yíng)銷部之間的人壽保險(xiǎn)合同，系雙方真實(shí)意思表示，未違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，為有效合同。
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要在于智勝重疾附加險(xiǎn)2.2條等待期條款中“在90日的等待期內(nèi)，因?qū)е隆卮蠹膊　南嚓P(guān)疾病就診，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”的約定是否生效，是否構(gòu)成二被告拒賠的理由。原審認(rèn)為，此條款的約定屬于一般責(zé)任范圍的條款，并非免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，故無(wú)需保險(xiǎn)公司盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，在保險(xiǎn)合同成立時(shí)該條款的約定就生效。當(dāng)然，智勝重疾附加險(xiǎn)條款系保險(xiǎn)公司提供的格式條款，現(xiàn)雙方對(duì)該條款的理解產(chǎn)生爭(zhēng)議，從有利于被保險(xiǎn)人陳XX的解釋角度來(lái)講，此條款應(yīng)理解為因?qū)е拢ㄒl(fā)）該重大疾病的相關(guān)疾病的就醫(yī)和治療時(shí)間在等待期內(nèi)的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。本案之前2013年11月6日武漢同濟(jì)醫(yī)院出具的彩超報(bào)告超聲提示僅是陳XX所作的一般性檢查，并未就醫(yī)和治療，故被告以此條款拒賠的理由不能成立。陳XX經(jīng)武漢同濟(jì)醫(yī)院診斷初次發(fā)生重大疾病“甲狀腺微小乳頭狀癌”的時(shí)間是2014年5月12日，系等待期后發(fā)生的保險(xiǎn)事故，依約二被告應(yīng)給付重疾保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。故對(duì)陳XX要求甲保險(xiǎn)公司、平安人壽京山營(yíng)銷部給付重疾保險(xiǎn)金10萬(wàn)元的訴請(qǐng)，予以支持。對(duì)于陳XX主張的賠償利息損失部分，雖雙方在3.2條款約定計(jì)算賠償利息損失的標(biāo)準(zhǔn)，但該約定不足以彌補(bǔ)原告陳XX的損失，故原審酌情認(rèn)定遲延給付重疾保險(xiǎn)金的利息損失應(yīng)從2014年7月16日起，以10萬(wàn)元為基數(shù)，按中國(guó)人民銀行同期同類貸款利率計(jì)算至付清之日止，但以0.5萬(wàn)元為限。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條的規(guī)定，判決：被告甲保險(xiǎn)公司、甲保險(xiǎn)公司京山營(yíng)銷服務(wù)部于判決生效之日起七日內(nèi)給付原告陳XX重疾保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，并賠償遲延給付重疾保險(xiǎn)金的利息損失（以0.5萬(wàn)元為限，從2014年7月16日起，按中國(guó)人民銀行同期同類貸款利率計(jì)算至付清之日止）。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)2300元，減半收取1150元，由被告甲保險(xiǎn)公司、甲保險(xiǎn)公司京山營(yíng)銷服務(wù)部共同負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，甲保險(xiǎn)公司不服，向本院提出上訴稱，1、一審適用不利解釋原則錯(cuò)誤。不利解釋原則的適用前提為合同條款存在爭(zhēng)議。若不存在爭(zhēng)議，對(duì)于合同條款明確用語(yǔ)明確清晰沒(méi)有歧義的，則應(yīng)直接按照條款約定確定雙方權(quán)利義務(wù)。若存在爭(zhēng)議，首先應(yīng)當(dāng)按照通常理解解釋；在一般解釋等方式無(wú)法合理領(lǐng)會(huì)合同條款用語(yǔ)的情形下，才適用不利解釋原則。本案中，雙方就“就診”的理解發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)首先按照一般通常解釋方式來(lái)確定其含義。即就診包括去看醫(yī)生、告訴醫(yī)生自身的不適癥狀、接受檢查、用藥、手術(shù)治療等一系列行為，故不存在兩種以上的解釋可能。一審僅僅根據(jù)陳XX的曲解確定“就診”存在兩種以上的解釋，從而適用不利解釋原則錯(cuò)誤。2、一審認(rèn)定證據(jù)錯(cuò)誤。一審判決認(rèn)為2013年11月6日同濟(jì)醫(yī)院的彩超報(bào)告單不能證明陳XX在2013年11月6日有“就醫(yī)”（看醫(yī)生）行為，不符合實(shí)際。該報(bào)告單不能證明陳XX在等待期內(nèi)有“治療”行為，但是可以證明陳XX在等待期內(nèi)有“就醫(yī)”行為。3、原審判決利息損失不當(dāng)。綜上，一審判決適用法律、認(rèn)定證據(jù)存在嚴(yán)重錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審撤銷一審，改判駁回陳XX的全部訴訟請(qǐng)求。
陳XX答辯稱，陳XX在保險(xiǎn)等待期內(nèi)并沒(méi)有確診患有相關(guān)疾病，也沒(méi)有因相關(guān)的疾病去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診是指就醫(yī)，就是病人到醫(yī)生處診斷與治療。而本案中，陳XX在等待期內(nèi)根本沒(méi)有在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療，只是做了一般的身體檢查，因此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為陳XX在等待期內(nèi)有就診行為的情形不能成立。
平安人壽京山營(yíng)銷部的意見(jiàn)與甲保險(xiǎn)公司的意見(jiàn)一致。
二審審理查明的事實(shí)與原判認(rèn)定的事實(shí)相同。
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于如何理解“就診”。
甲保險(xiǎn)公司認(rèn)為，本案中陳XX在2013年11月6日在同濟(jì)醫(yī)院作彩超檢查的行為即屬于就診行為，且就診的通常解釋應(yīng)當(dāng)包括去看醫(yī)生、接受醫(yī)生的檢查診斷等一系列行為。依照一般的理解即可合理確定就診的含義，對(duì)就診不存在兩種以上的解釋，不應(yīng)當(dāng)適用不利解釋規(guī)則。
陳XX認(rèn)為，就診是專業(yè)術(shù)語(yǔ)，就診是指就醫(yī)，即病人到醫(yī)生處診斷和治療。而本案中，陳XX在等待期內(nèi)沒(méi)有在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療，只是進(jìn)行了一般性的身體檢查，故保險(xiǎn)公司認(rèn)為其在等待期內(nèi)有就診情形不成立。
本院認(rèn)為，關(guān)于等待期條款中的“就診”的理解，可結(jié)合保險(xiǎn)合同的其他條款作系統(tǒng)解釋。在等待期條款中約定，從本附加險(xiǎn)合同生效（或最后復(fù)效）之日起90日內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病發(fā)生下列情形之一的：（一）重大疾?。ㄒ?jiàn)8.2），（二）因?qū)е隆爸卮蠹膊　钡南嚓P(guān)疾病就診，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本附加險(xiǎn)合同終止。從以上約定看，重大疾病的認(rèn)定與因?qū)е轮卮蠹膊〉南嚓P(guān)疾病就診二者之間系并列關(guān)系，二者可作同一、類似解釋。而該保險(xiǎn)合同就重大疾病在8.2條中如下規(guī)定，重大疾病是指被保險(xiǎn)人初次發(fā)生符合下列定義的疾病，或者初次接受符合下列定義的手術(shù)。該疾病或者手術(shù)應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷……同時(shí)，該保險(xiǎn)合同對(duì)重大疾病項(xiàng)下的“惡性腫瘤”定義如下，指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。由以上合同條款關(guān)于重大疾病的定義可知，保險(xiǎn)合同關(guān)于重大疾病的診斷應(yīng)當(dāng)包括但不限于?？漆t(yī)生明確診斷的內(nèi)容；在屬于惡性腫瘤的情形下，還包括病理學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)合以上對(duì)（一）重大疾病的解釋，理解（二）因?qū)е隆爸卮蠹膊　钡南嚓P(guān)疾病就診中“就診”的含義，應(yīng)當(dāng)包括專科醫(yī)生明確患者所患疾??；若屬于惡性腫瘤，應(yīng)當(dāng)還包括病理學(xué)檢查結(jié)果。本案中，2013年11月6日，同濟(jì)醫(yī)院的影像報(bào)告單并未明確診斷陳XX所患疾病的名稱，也沒(méi)有作出相關(guān)的病理學(xué)檢查。因此，不能認(rèn)定其構(gòu)成等待期條款中約定的“就診”。甲保險(xiǎn)公司以陳XX于2013年11月6日在同濟(jì)醫(yī)院作出的超聲波影像報(bào)告為由，拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的理由，不能成立。同時(shí)，本案中陳XX在同濟(jì)醫(yī)院作彩超檢查應(yīng)否認(rèn)定為就診行為，確實(shí)存在爭(zhēng)議。在保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)公司也未對(duì)“就診”作出定義。由此雙方產(chǎn)生了爭(zhēng)議，各自作出了不同的解釋。在此情形下，一審法院采用不利規(guī)則解釋就診，支持陳XX的訴訟請(qǐng)求，也符合合同法的解釋原則。
關(guān)于利息損失應(yīng)否支持的問(wèn)題。本案在認(rèn)定平安人壽荊門中心支公司及平安人壽京山營(yíng)銷部應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情況下，原審法院判令保險(xiǎn)公司按照同期同類貸款利率支付陳XX利息損失，符合《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條第二款之規(guī)定。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，經(jīng)合議庭評(píng)議，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2300元，由上訴人甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)王寬軍
代理審判員熊蓓
代理審判員馬晶晶
二〇一五年七月二十四日
書記員馬詠蓮