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（2015）自民三終字第107號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 自貢市中級(jí)人民法院 2015-08-14

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地四川省自貢市-2號(hào)。
負(fù)責(zé)人胡明濤，經(jīng)理。
委托代理人朱銳，該司職員。
委托代理人陳光霓，四川新大律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）劉XX，男，漢族。
委托代理人吳吉林，四川文君律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人劉XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省自貢市自流井區(qū)人民法院（2014）自流民初字第3399號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司委托代理人陳光霓，被上訴人劉XX委托代理人吳吉林到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院查明，自貢市板倉返鄉(xiāng)興業(yè)園裙樓工程由自貢市第二建筑工程有限公司（簡(jiǎn)稱市建二司）中標(biāo)承建。2013年10月16日，市建二司在某保險(xiǎn)公司投保了《意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)》（團(tuán)體）及《短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)》。被保險(xiǎn)人為劉XX，保障項(xiàng)目：意外傷害身故和殘疾，每人400000元；意外傷害醫(yī)療費(fèi)，每人20000元。保險(xiǎn)期限197天。兩份保單雙方特別約定為市建二司承建的上述工程及地點(diǎn)所投保。在保險(xiǎn)條款中，某保險(xiǎn)公司按行業(yè)規(guī)定約定了七級(jí)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表。市建二司交納了兩份保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司出具了兩份保險(xiǎn)單。
2013年11月30日上午8點(diǎn)40分，市建二司的工人劉XX在自貢市板倉返鄉(xiāng)興業(yè)園裙樓工程主體二層17軸線中間進(jìn)行木工操作時(shí)，不小心從第二排模板架上（高度3米左右）掉下受傷，經(jīng)自貢市第四人民醫(yī)院診斷為：腰1椎體爆裂骨折不全癱。并住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)39036.90元，劉XX的傷經(jīng)自貢市聯(lián)立司法鑒定中心按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)鑒定為九級(jí)傷殘，鑒定費(fèi)700元。此意外傷害得到市建二司及某保險(xiǎn)公司調(diào)查核實(shí)。
2014年4月25日，劉XX向某保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為劉XX無特種作業(yè)證（高處作業(yè)證），不予理賠。因索賠未果，至劉XX提起訴訟，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付賠償款120000元（其中醫(yī)療費(fèi)39036.90元、殘疾賠償金90000元、鑒定費(fèi)700元）。
本案在一審審理過程中，某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)劉XX的傷情按1998年頒布的七級(jí)三十四項(xiàng)《人身意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)修訂辦法》予以重新鑒定，經(jīng)四川燊海司法鑒定所鑒定：劉XX的傷不構(gòu)成傷殘。鑒定費(fèi)700元。但此鑒意意見屬行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，一審法院不予采信。
一審法院認(rèn)為，因市建二司承建的自貢市板倉返鄉(xiāng)興業(yè)園裙樓工程主體工程，經(jīng)雙方特別約定，由該司向某保險(xiǎn)公司投保了兩份《意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)》（團(tuán)體）及《短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)》，交納了保費(fèi)，某保險(xiǎn)公司出具了《保險(xiǎn)單》，雙方保險(xiǎn)合同成立。劉XX作為被保險(xiǎn)人投保了意外傷害身故和殘疾責(zé)任險(xiǎn)，其目的在于保險(xiǎn)事故發(fā)生后彌補(bǔ)損失，得到保險(xiǎn)利益。根據(jù)本案查明的事實(shí)以及平安財(cái)保四川分公司、市建二司核實(shí)，劉XX意外受傷，屬于保險(xiǎn)事故，且所受傷鑒定為九級(jí)傷殘，劉XX依法取得保險(xiǎn)法規(guī)定的保險(xiǎn)利益獲得者，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依法承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。關(guān)于某保險(xiǎn)公司辯稱按保險(xiǎn)條款履行、傷者無高處作業(yè)證，其傷殘經(jīng)鑒定不構(gòu)成等級(jí)，某保險(xiǎn)公司對(duì)劉XX的主張不應(yīng)賠償?shù)瓤罐q理由的問題。一審法院認(rèn)為，本保險(xiǎn)條款為格式合同條款，條款中的字跡較小，在免責(zé)條款中，并沒有足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)示作出提示，且傷殘標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)行業(yè)自訂標(biāo)準(zhǔn)，其不構(gòu)傷殘的鑒定意見也未被采納，不能對(duì)抗國家法律規(guī)定標(biāo)淮，況且某保險(xiǎn)公司對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果未以書面或口頭形式向原告予以說明或提示，故條款中免責(zé)條款無效。劉XX工種為木工，無須辦理特種作業(yè)證（高處作業(yè)證），故某保險(xiǎn)公司的抗辯理由不能成立。但劉XX要求醫(yī)療費(fèi)按39036.90元賠付，因在保險(xiǎn)單中雙方約定每人每份20000元，應(yīng)按20000元計(jì)。劉XX要求賠付的殘疾賠償金90000元在保險(xiǎn)限額內(nèi)，但按九級(jí)傷殘計(jì)為89472元，己多出528元，應(yīng)按實(shí)計(jì)算。上述賠償款合計(jì)109472元。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十一條、第二十二條、第三十一條第一款第（四）項(xiàng)，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條、第十一條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)賠付劉XX保險(xiǎn)金109472元；二、駁回劉XX的其他訴訟請(qǐng)求。受理費(fèi)減半收取1350元，鑒定費(fèi)1400元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院提起上訴稱，一、一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，被上訴人系木工，在施工中違章操作，從第二排木板架（高度3米左右）上掉下摔傷，發(fā)生意外傷害事故。被上訴人傷殘程度依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)鑒定為九級(jí)傷殘，但不符合雙方合同約定傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)上訴人申請(qǐng)后重新鑒定，被上訴人不構(gòu)成傷殘。二、適用法律錯(cuò)誤，被上訴人系非高處作業(yè)人員無特種作業(yè)資格證書而從事高處作業(yè)發(fā)生事故，屬保險(xiǎn)免賠范圍；上訴人在簽訂合同時(shí)，盡到了對(duì)免責(zé)條款的說明告知義務(wù)，沒有違反相關(guān)法律規(guī)定，雙方保險(xiǎn)合同合法有效，上訴人不應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。三、被上訴人不是本案保險(xiǎn)合同相對(duì)人，訴訟主體不適格。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷原判，改判上訴人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。在庭審中，上訴人當(dāng)庭表示放棄被上訴人訴訟主體不適格的上訴理由。
被上訴人未提交答辯狀，二審口頭答辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
雙方當(dāng)事人在二審期間均未提交新證據(jù)。
雙方當(dāng)事人對(duì)一審判決查明的案件事實(shí)均無異議，本院對(duì)一審法院查明的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
本院另查明，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱中國保監(jiān)會(huì)）于2013年6月4日發(fā)布《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)），其主要內(nèi)容為：……五、需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對(duì)于已經(jīng)生效的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。六、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用＜人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表＞的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）同時(shí)廢止”。案涉《意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)》第6條約定：未取得對(duì)應(yīng)的特種作業(yè)證書進(jìn)行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。特種作業(yè)的相關(guān)定義以國家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》為準(zhǔn)。劉XX從2012年6月3日起至事故發(fā)生一直在市建二司從事木工工作。
本院認(rèn)為，本案為保險(xiǎn)合同糾紛，某保險(xiǎn)公司與市建二司簽訂的《意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)》（團(tuán)體）及《短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)合同，系真實(shí)意思表示，且符合法律規(guī)定，應(yīng)合法有效。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為劉XX受意外傷害是否構(gòu)成保險(xiǎn)事故；若構(gòu)成，某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
關(guān)于劉XX受意外傷害是否構(gòu)成保險(xiǎn)事故的問題。按照本案保險(xiǎn)合同約定，劉XX為市建二司木工，為被保險(xiǎn)人，劉XX在市建二司承建的自貢市板倉返鄉(xiāng)興業(yè)園裙樓工程主體工程進(jìn)行木工操作時(shí)所受之意外傷害，該工程屬于案涉保險(xiǎn)合同約定指向的工程，故依照保險(xiǎn)合同約定劉XX所受意外傷害構(gòu)成保險(xiǎn)事故。
關(guān)于某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的問題。1.本案保險(xiǎn)事故是否屬于免責(zé)范圍。劉XX系木工，未專門或經(jīng)常在墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)，《意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)》特別約定第6條約定的國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，高處作業(yè)指專門或經(jīng)常在墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)，故劉XX受意外傷害時(shí)不屬于高處作業(yè)，不需要對(duì)應(yīng)的特種作業(yè)資格證書，故本案保險(xiǎn)事故不屬于合同約定的免責(zé)范圍。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”之規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2.某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)。平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款中的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》為保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”之規(guī)定，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》屬免責(zé)條款。某保險(xiǎn)公司未向法院提交《意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)》（團(tuán)體）保險(xiǎn)條款，劉XX提交的保險(xiǎn)條款簽字欄無投保人簽字。在訂立合同時(shí)，某保險(xiǎn)公司未以文字、字體、符號(hào)或者也無其他明顯標(biāo)志對(duì)此進(jìn)行明確提示說明，不能足以引起常人注意，沒有盡到明確說明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”規(guī)定，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》不生效。且在保險(xiǎn)合同簽訂之前，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》已于2013年6月4日被中國保監(jiān)會(huì)廢止，之后某保險(xiǎn)公司對(duì)此沒有進(jìn)行更換，更沒有進(jìn)行明確說明。某保險(xiǎn)公司主張《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》廢止若不生效，可參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)。劉XX所遭受的意外傷害經(jīng)自貢市聯(lián)立司法鑒定中心按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)鑒定為九級(jí)傷殘。雙方對(duì)劉XX支出醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和方式均無異議，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單中約定每人每份20000元，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在20000元的限額內(nèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》九級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)傷殘賠償金。故一審判決并無不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司主張劉XX未取得對(duì)應(yīng)的特種作業(yè)證書，不構(gòu)成傷殘，一審判決適用法律錯(cuò)誤，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由均不成立，本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，審判程序合法，實(shí)體處理正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費(fèi)2489元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)李寧川
審判員馬超
代理審判員楊勝果
二〇一五年八月十四日
書記員孫良