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（2015）宜民終字第35號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2015-04-03

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。地址：四川省宜賓市翠屏區(qū)。
負(fù)責(zé)人：李XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：張XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：張X，男。
委托代理人：黃XX，四川景上律師事務(wù)所律師。
上訴人因意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省江安縣人民法院（2014）江安民初字第989號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院審理查明：2014年3月10日，張X駕駛川QXXX69號(hào)普通二輪摩托車，從四面山鎮(zhèn)沿亢四路往江安縣城方向行駛，當(dāng)行駛至江安縣境內(nèi)亢四路0001公里950米處超車時(shí)，與陳濤駕駛的川EXXX80號(hào)小型轎車發(fā)生碰撞，造成張X受傷、兩車部分受損的交通事故。張X受傷后，隨即被送往江安縣人民醫(yī)院住院治療，于2014年3月20日出院，住院10天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)10325.90元。張X的受傷程度經(jīng)四川臨港司法鑒定所評(píng)定為九級(jí)傷殘、續(xù)醫(yī)費(fèi)為10500元、屬部分護(hù)理依賴。張X為此墊付了鑒定費(fèi)1900元。事故發(fā)生當(dāng)日，江安縣公安局交通管理大隊(duì)出具道路交通事故認(rèn)定書，確定陳濤在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，張X負(fù)主要責(zé)任。張X于2013年9月13日在某保險(xiǎn)公司處投保了人身意外傷害綜合保險(xiǎn)。【保險(xiǎn)責(zé)任限額為40000元（其中意外醫(yī)療賠付限額4000元）。保險(xiǎn)期間自2013年9月14日至2014年9月13日?！吭摫ｋU(xiǎn)單背面附有保險(xiǎn)條款和人身殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表，無投保人簽名。
另查明，張X曾于2014年5月5日將陳濤、中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司瀘州中心支公司訴來四川省江安縣人民法院，請(qǐng)求判決陳濤、中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司瀘州中心支公司賠償醫(yī)療費(fèi)10100元、后續(xù)治療費(fèi)9000元、誤工費(fèi)3600元、護(hù)理費(fèi)1750元、護(hù)理依賴費(fèi)用1680元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)500元、殘疾賠償金89472元、精神損害撫慰金6000元、鑒定費(fèi)3800元、交通費(fèi)500元、車輛維修費(fèi)500元，合計(jì)126902元。四川省江安縣人民法院（2014）江安民初字第713號(hào)民事調(diào)解書確認(rèn)：中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司瀘州中心支公司賠償張X因本次交通事故受傷造成的各項(xiàng)損失計(jì)112460元；張X自愿放棄本案其他訴訟請(qǐng)求；案件受理費(fèi)2700元減半收取，張X自愿負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)張X訴至法院，請(qǐng)求判令：某保險(xiǎn)公司賠償張X各項(xiàng)損失40000元；案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院審理認(rèn)為，本案系意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛，原、被告之間簽訂的保險(xiǎn)合同真實(shí)、合法、有效，本次保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”的規(guī)定，張X按照約定向某保險(xiǎn)公司交付保險(xiǎn)費(fèi)后，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定履行承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的義務(wù)。某保險(xiǎn)公司主張張X的傷殘等級(jí)評(píng)定應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的標(biāo)準(zhǔn)，且達(dá)到七級(jí)傷殘以上才承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。依照《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款?！钡囊?guī)定，保險(xiǎn)單上載明《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的約定應(yīng)屬于免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的保險(xiǎn)單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”以及《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第十一條第二款“保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)?！钡囊?guī)定，某保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明已明確告知張X的傷殘等級(jí)要達(dá)到七級(jí)傷殘以上才能獲得理賠，即某保險(xiǎn)公司未盡到對(duì)免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)向張X明確說明的義務(wù)，故該條款對(duì)投保人不產(chǎn)生法律效力?，F(xiàn)張X因交通事故遭受人身意外傷害，在保險(xiǎn)期間內(nèi)某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，故對(duì)某保險(xiǎn)公司不予理賠的主張不予采納。張X因交通事故受傷構(gòu)成九級(jí)傷殘，殘疾賠償金依法計(jì)算為89472元（22368元／年×20×20%），已超過保險(xiǎn)合同約定的傷殘保險(xiǎn)金36000元的限額，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)支付張X殘疾賠償金36000元。雖然張X在此次道路交通事故中的醫(yī)療費(fèi)損失有19325.90元（醫(yī)療費(fèi)10325.90元＋續(xù)醫(yī)費(fèi)9000元），但在張X訴陳濤、中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司瀘州中心支公司機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案系調(diào)解結(jié)案，張X沒有提供證據(jù)證明已獲得賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)的具體金額，故張X請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定賠償醫(yī)療費(fèi)損失不予以支持。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條、第十一條第二款的規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告張X保險(xiǎn)金36000元。二、駁回原告張X的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)800元依法減半收取，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院上訴稱：一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，錯(cuò)誤認(rèn)定“上訴人未履行明確說明義務(wù)”。1、本案簽訂的人身意外傷害綜合保險(xiǎn)單，正面為保單正本，背面為保單條款，被上訴人張X在收到保單的同時(shí)，就一并收到了保險(xiǎn)條款。而關(guān)于傷殘等級(jí)的賠付和標(biāo)準(zhǔn)，在保單正面的特別約定部分和保單背面的條款釋義部分，均有約定，符合保險(xiǎn)法及司法解釋關(guān)于提示和明確說明義務(wù)的規(guī)定。2、張X評(píng)定的傷殘依據(jù)的是道路交通事故評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，與“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”不符，且達(dá)不到“傷殘賠償最低標(biāo)準(zhǔn)七級(jí)”。綜上，上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判上訴人不承擔(dān)殘疾賠償金36000元。
張X答辯稱：1、根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，比例給付表屬于免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)盡到提示和說明義務(wù)，保險(xiǎn)公司并未提供證據(jù)予以說明已經(jīng)盡到說明義務(wù)；2、比例給付表并不是雙方約定的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，因此根據(jù)國標(biāo)進(jìn)行評(píng)殘符合相關(guān)規(guī)定。綜上，一審事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
二審經(jīng)審理，對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。……”，保險(xiǎn)單上載明《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的約定應(yīng)屬于免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，上訴人某保險(xiǎn)公司認(rèn)為已盡到提示和明確說明義務(wù)，應(yīng)提供證據(jù)證明，現(xiàn)上訴人某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明，應(yīng)承擔(dān)不利后果。綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立。原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)800元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長張軍
審判員蔡偉
審判員梅興艷
二〇一五年四月三日
書記員華濤