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（2017）鄂01民終3515號 人身保險合同糾紛 二審 民事 武漢市中級人民法院 2017-08-16

上訴人（原審原告）：祁XX，女，漢族，住湖北省武漢市江岸區(qū)。
委托訴訟代理人：蔡X，湖北三顧律師事務所律師。
上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：浙江省杭州市下城區(qū)。
負責人：徐X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：嚴XX，浙江金鱗律師事務所律師。
委托訴訟代理人：關XX，浙江金鱗律師事務所律師。
上訴人祁XX與上訴人因人身保險合同糾紛一案，不服湖北省武漢市江岸區(qū)人民法院（2017）鄂0102民初706號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年6月6日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、依法改判上訴人某保險公司不承擔保險金賠付義務；二、依法改判上訴人某保險公司不承擔案件受理費，案件受理費、郵寄送達費5440元由被上訴人承擔。事實和理由：一、本案的爭議焦點所應查明的事實劉某死亡是否系自殺所致，上訴人與被上訴人均向一審法院申請了調查取證。一審法院僅僅調取了聽濤派出所出具的情況說明一份，未調取聽濤派出所對該案件的詳細調查相關文件，導致無法查清該事實。且上訴人在一審庭審前向一審法院提交了申請法院調查劉某生前就醫(yī)記錄，在庭審時遭到拒絕。事發(fā)現(xiàn)場護欄有130CM以上，劉輝身高167CM，護欄已到劉某胸口位置，可以排除意外墜樓的可能性。二、一審法院適用法律錯誤，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十一條，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任。本案中，劉某死亡時間是2015年11月11日，而劉某家屬通過律師告知上訴人時已經(jīng)是2016年8月，時隔九個月之久，上訴人也曾到事發(fā)地調查了解，咨詢物業(yè)人員和附近群眾，他們都表示很難回憶9個月前的事情，致使劉某死亡是否系自殺所致的事實無法確定。上訴人認為被上訴人這種拖延告知的行為是故意為之，因為根據(jù)一審庭審時被上訴人申請證人出庭作證的證言可見，這些被保險人都是明知有該份保險合同存在的，所以被上訴人這么晚才告知上訴人是故意不想上訴人查明事實真相。
祁XX上訴請求：判令某保險公司于判決生效之日三日內向祁XX賠償保險金700000元。事實與理由：一、上訴人已舉證證明劉某死亡時間系正當工作日的工作時間，劉某系申龍電梯公司的銷售人員，此外“相關工作”的解釋應當有利于格式條款的接受者上訴人，故可以認定劉某從事電梯相關工作過程中墜亡。二、依據(jù)保險法相關司法解釋，賠付比例屬于免責條款范疇，應當由保險人在投保時向投保人予以提示和說明，但保險人提供的投保單上并無保險金額的賠償比例約定，且投保單中特別約定部分是空白的，鑒于該投保單形成時間應當在保險單之前，故上訴人有證據(jù)證實保險單上特別約定內容在投保單上并無記載，遑論保險人對不存在的特別約定部分予以提示和說明，故該保險單上特別約定部分的免責條款對上訴人應當沒有約束力。三、特別約定內容與團體保險合同條款關于保險金額約定不一致，上訴人認為應當以保險合同條款為準。
針對某保險公司上訴，祁XX辯稱：一、上訴人某保險公司的上訴理由是其單方認識，沒有相應證據(jù)，人保應就其抗辯理由進行舉證，而不應將其自己的舉證責任推給法院。二、劉某發(fā)生意外時臨近2016年年關，加之劉某家屬聘任律師的時間、祁XX的代理律師調查的時間綜合來看，祁XX作為一個法律知識不健全的公民，遲延報案屬于合理情形，某保險公司以此作為理由認為其應免賠沒有事實和合同依據(jù)。三、某保險公司提到的欄桿高度、劉某的身高的問題，屬于其主觀臆測，其拍攝的照片，也不是事發(fā)地照片。請求駁回某保險公司的上訴請求。
針對祁XX上訴，某保險公司辯稱：在保險合同里有特別約定，非工作時間意外身亡我司只給付50%保險金，這一點一審已調查得很清楚。
祁XX向一審法院起訴請求：一、某保險公司向我支付保險金700000元；二、某保險公司承擔本案訴訟費用。
一審法院認定事實：湖北申龍電梯工程有限公司（以下簡稱申龍公司）經(jīng)員工劉某等18人同意，以其為被保險人在某保險公司投保主險團體意外傷害保險，附加險意外傷害醫(yī)療和住院津貼保險。經(jīng)申龍公司加蓋公章的《投保單（團體）》載明：保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款并且向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此為作為訂立保險合同的依據(jù)。某保險公司同意承保，其出具的保險單載明：被保險人為劉某等18人，身故受益人由被保險人或投保人指定，若未填寫受益人信息則依據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十二條規(guī)定給付保險金；主險保障項目為意外傷害、殘疾給付，每人保險金額700000元；特別約定：適用于從事任何品牌電梯（起重）安裝及維修或相關工作過程中（包括上下班途中、公差）發(fā)生的意外事故，被保險人在非工作期間發(fā)生的意外事故按50%給付賠償款，保險公司對被保險人從事投保單位以外其他任何工作發(fā)生意外事故不承擔保險責任。《團體意外傷害保險條款》約定：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止；被保險人因故意自傷或自殺而導致身故的，保險人不承擔給付保險金責任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。2015年11月11日9時10分，武漢市東湖生態(tài)旅游風景區(qū)東湖景園小區(qū)A區(qū)9棟1單元租戶報警稱在該單元1樓發(fā)現(xiàn)有人死亡。經(jīng)公安機關調查訪問、現(xiàn)場勘驗、初步尸檢后，發(fā)現(xiàn)死者劉某系高墜身亡，沒有證據(jù)證明系刑事案件?！毒用癫劳鲠t(yī)學證明（推斷）書》載明，由死后推斷，直接導致死亡的疾病或情況為呼吸循環(huán)衰竭數(shù)分鐘。事故發(fā)生后，劉某（未婚，無子女）之母祁XX向某保險公司索賠，該公司以根據(jù)目前材料無法確定保險責任為由，未予理賠。為此，祁XX訴至法院。對于上述當事人雙方?jīng)]有爭議的事實，法院予以確認。
雙方有爭議的事實及舉證責任分配如下：一、劉某死亡是否系自殺所致，某保險公司對此負有舉證責任；二、劉某墜樓是否在從事電梯（起重）安裝及維修或相關工作過程中墜樓身亡，祁XX對此負有舉證責任。某保險公司向法院提交了《警情庫-接處警詳細信息》、現(xiàn)場照片等證據(jù)，但該公司僅憑上述證據(jù)推測及懷疑劉某系自殺身亡，且武漢市公安局東湖生態(tài)旅游風景區(qū)分局聽濤派出所出具的《情況說明》中說明劉某系“高墜死亡”而未認定自殺，故不能證明劉某死亡系自殺所致，其死亡應屬保險合同約定的意外事故所致。祁XX向法院陳述劉某作為電梯銷售人員，前往東湖景園小區(qū)對電梯的運行及附屬設施進行考察，但并未提交相關證據(jù)予以證明，故不能證明劉某死亡系發(fā)生在工作期間，其應屬在非工作期間死亡。
一審法院認為，申龍公司與某保險公司之間的保險合同系雙方當事人真實意思表示，未違反法律和行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效。根據(jù)保險條款的約定，被保險人劉某在保險期間內因遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人某保險公司按保險金額向劉某的法定繼承人給付身故保險金，劉某在非工作期間發(fā)生的意外事故按50%給付賠償款。本案中，就劉某的死亡情況僅有《居民病傷死亡醫(yī)學證明（推斷）書》及公安機關的《情況說明》記載，在祁XX及人保財險杭州分公司不能提交有效證據(jù)證明其觀點的情況下，各自承擔舉證不能的法律后果。結合查明的事實及現(xiàn)有證據(jù)，法院認定劉某系在非工作期間因遭受保險合同約定的意外傷害而身故，故某保險公司應按保險合同的約定向祁XX賠付保險金350000元（700000元×50%）。綜上所述，祁XX的訴訟請求，法院予以部分支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第四十二條、《中華人民共和國繼承法》第十條、《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起三日內向祁XX賠付保險金350000元；二、駁回祁XX的其他訴訟請求。一審案件受理費10800元減半收取5400元、郵寄送達費40元，合計5440元，由祁XX負擔2700元，某保險公司負擔2740元。
二審期間各方當事人均未提交新證據(jù)，本院經(jīng)審理查明的事實與一審查明一致。
本院認為，本案二審爭議焦點為：一、劉某身故是否系自殺所致；二、事故發(fā)生時是否為工作期間；三、“特別約定”是否對投保人產(chǎn)生效力；四、本案是否應適用《中華人民共和國保險法》第二十一條之規(guī)定。
一、關于劉某身故是否系自殺所致的問題，一審法院依祁XX、某保險公司申請，向武漢市公安局東湖分局聽濤派出所調取了劉某身故材料，該所于2017年2月9日向法院出具《情況說明》一份。經(jīng)庭審質證，雙方當事人對該說明均無異議，且經(jīng)一審法官詢問，某保險公司表示不再申請法院向武漢市公安局東湖分局聽濤派出所調查其他證據(jù)。武漢市公安局東湖分局聽濤派出所出具的《情況說明》載明“發(fā)現(xiàn)劉某系高墜身亡”，現(xiàn)某保險公司上訴認為劉某系自殺身故，但并未提交足以推翻上述《情況說明》的證據(jù)，應承擔舉證不能的不利后果。對某保險公司的該項上訴請求，本院不予支持。
二、關于事故發(fā)生時是否為工作期間的問題，祁XX一審提交的申龍公司工資表、申龍公司出具的證明載明劉某系申龍公司銷售人員，證人向某、郭某亦陳述劉某在申龍公司負責銷售工作，但以上證據(jù)均不足以證明劉某系因工作原因前往事發(fā)地點，祁XX亦無其他證據(jù)證明劉某當日系應公司指派或接受客戶邀約。因此，祁XX應承擔舉證不能的不利后果。一審法院認定事故發(fā)生于非工作期間符合法律規(guī)定，本院予以確認。
三、關于“特別約定”是否對投保人產(chǎn)生效力的問題，投保單“投保人聲明”一欄載明“保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，并且向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款……和特別約定的內容向本人作了明確說明”，該處蓋有申龍公司公章，祁XX對該公章的真實性無異議。本院認為，該“投保人聲明”可以證明某保險公司已將載有“特別約定”的保險單和投保單一并交付投保人，并已向投保人就免責條款進行了提示和說明。因此，“特別約定”中的相關免責條款應對投保人產(chǎn)生約束力，祁XX認為某保險公司未盡到說明義務從而不應免責的上訴請求，缺乏事實依據(jù)，本院不予支持。
四、關于本案是否應適用《中華人民共和國保險法》第二十一條之規(guī)定的問題，武漢市公安局東湖分局聽濤派出所出具的《情況說明》載明“發(fā)現(xiàn)劉某系高墜身亡”，不屬于第二十一條規(guī)定“難以確定”之情形。一審適用法律正確，本院予以確認。
綜上所述，上訴人祁XX、某保險公司的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6550元，由祁XX負擔3275元，由某保險公司負擔3275元。
本判決為終審判決。
審判長　　李宏斌
審判員　　葉　鈞
審判員　　劉　陽
二〇一七年八月十六日
書記員　　舒　暢