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（2016）甘0271民初1018號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 嘉峪關(guān)市城區(qū)人民法院 2016-05-19

民事判決書(shū)
(2016)甘0271民初1018號(hào)
原告池有瑋。
法定代理人池強(qiáng)，系原告父親。
某保險(xiǎn)公司。住所地嘉峪關(guān)市。組織機(jī)構(gòu)代碼76239804-3。
法定代表人吳世江，經(jīng)理。
委托代理人趙白忠，甘肅衡軒律師事務(wù)所律師。
原告池有瑋與人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年3月9日立案受理后，由審判員韓衛(wèi)國(guó)獨(dú)任審判，于2016年5月6日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告池有瑋法定代理人池強(qiáng)及被告平安人壽保險(xiǎn)公司委托代理人趙白忠到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，2015年9月1日，原告在被告處投保學(xué)生平安保險(xiǎn)，投保期間為2015年9月1日至2016年8月31日。投保險(xiǎn)種包括意外傷害醫(yī)療費(fèi)用、學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助等，保險(xiǎn)金額分別為6000元、40000元等。在此之前，原告就在被告處投保了學(xué)生平安保險(xiǎn)，期間，原告并未發(fā)生保險(xiǎn)事故。原告在投保時(shí)，被告并未要求原告進(jìn)行體檢，也未查明原告患有任何疾病。2015年10月22日，原告輕微活動(dòng)后感覺(jué)右上肢疼痛不適，于10月24日到嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院就診，確診為右肱骨占位性病變并骨折，并住院治療一天，隨后到蘭州大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)，住院治療12天，兩次住院共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)43159.61元。依據(jù)學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)條款相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人住院所支出的、符合保單簽發(fā)地社保部門(mén)規(guī)定的可報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例賠付保險(xiǎn)金。原告的病情屬初次罹患疾病，符合保險(xiǎn)條款規(guī)定的賠付條件。原告出院后曾找被告要求理賠，但被告拒絕理賠。據(jù)此，請(qǐng)求法院判令被告賠付原告住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。
被告辯稱，原告疾病經(jīng)診斷治療確診為病理性骨折，成因是骨囊腫造成所致，符合學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)條款第六條第五項(xiàng)規(guī)定，不屬于理賠范圍。請(qǐng)求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
經(jīng)審理查明，原告系酒鋼三中學(xué)生。2014年9月1日至2015年8月31日，原告在被告處投保了學(xué)生平安保險(xiǎn)，投保時(shí)，被告并未要求原告進(jìn)行體檢，也未查明原告患有任何疾病。期間，原告未發(fā)生保險(xiǎn)事故。到期后，原告通過(guò)學(xué)校繼續(xù)在被告處投保學(xué)生平安保險(xiǎn)，繳納保費(fèi)50元，投保期間為2015年9月1日至2016年8月31日，保單號(hào)碼為6414221110720150000055。投保險(xiǎn)種包括意外傷害醫(yī)療費(fèi)用、學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助等，保險(xiǎn)金額分別為6000元、40000元等。合同正本第3條約定，被保險(xiǎn)人已享有其他醫(yī)療保障的，應(yīng)先向其他醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)人對(duì)學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)剩余的醫(yī)療費(fèi)用，按90%的比例給付。投保后，被告向原告出具了學(xué)生平安卡，并在學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助后注明無(wú)社保。2015年10月22日，原告輕微活動(dòng)后感覺(jué)右上肢疼痛不適，于10月24日到嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院就診，確診為右肱骨占位性病變并骨折，并住院治療一天，花費(fèi)住院治療費(fèi)685.80元、門(mén)診拍片費(fèi)248元。其隨后到蘭州大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)，住院治療12天，花費(fèi)住院治療費(fèi)42473.81元，以上共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)43407.61元。原告出院后找被告要求給付保險(xiǎn)金，但被告拒絕理賠。
另查明，原告曾在中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司嘉峪關(guān)中心支公司投保了人身保險(xiǎn)。出院后，在該公司獲得理賠保險(xiǎn)金2815.20元。
上述事實(shí)，有原、被告陳述及原告提交學(xué)生保險(xiǎn)卡、醫(yī)院診斷證明、住院病歷、住院收費(fèi)票據(jù)、理賠醫(yī)藥分割單等證據(jù)證實(shí)。
本院認(rèn)為，原、被告之間所簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)遵守最大誠(chéng)信原則，嚴(yán)格履行合同約定的義務(wù)。本案中，原告所患疾病為右肱骨病理性骨折，該疾病并不能排除患者后天致病的可能性，被告將該疾病成因簡(jiǎn)單解釋為屬于學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)條款第六條第二款第（五）項(xiàng)規(guī)定的疾病范疇，顯然不妥，且被告亦未提供充分、有效的證據(jù)予以證明。同時(shí)，原告所患疾病符合學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)條款第五條中關(guān)于初次罹患疾病的規(guī)定。故原告要求被告賠付住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)金的主張，本院予以支持。其醫(yī)療費(fèi)用參照保單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的住院醫(yī)療費(fèi)用17987.41元（除去原告已在中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司嘉峪關(guān)中心支公司獲得理賠款2815.20元外）的90%給付。綜上，為維護(hù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序，保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第四十一條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條、最高人民法院《關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑邨l、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司給付原告池有瑋學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)金16188.67元，于本判決生效后十日內(nèi)付清。
二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)800元，減半收取400元，由原告承擔(dān)238元，被告承擔(dān)162元。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省嘉峪關(guān)市中級(jí)人民法院。
審判員韓衛(wèi)國(guó)
二〇一六年五月十九日
書(shū)記員黃潔